社区获得性肺炎的诊断和鉴别诊断
【关键词】社区获得性肺炎医院外诊断 社区获得性肺炎(communityacquiredpneumonia，CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
CAP是一种常见病、多发病。
因其患病率随年龄增长而增加，随着社会人口的老龄化，CAP的患病率有可能增加。
当今抗生素时代，CAP仍然是威胁人群健康的重要疾病，特别是由于社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升、某些新出现的特殊类型肺炎如SARS，使CAP面临许多新的问题。
一社区获得性肺炎的病原学 近年来的研究表明，CAP病原体的构成谱在传统理论基础上有了一些变化，非典型病原体所占比重不断升高，同时也表现出随地区、人群、季节等因素而变化。
只有及时了解CAP病原体的发展变化动态，才能制定出更合适的经验治疗方案。
二社区获得性肺炎的诊断 (一)CAP的临床诊断依据 CAP的诊断依据有以下下几条：①新出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴有或不伴有胸痛；②发热；③肺炎实变体征，和(或)闻及湿性啰音；④白细胞l0×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移；⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液。
以上①～④项中任何一款加第⑤项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。
(二)CAP的病原学诊断 1.病原体检测标本和方法 2.痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理痰是最方便和无创伤性病原学诊断标本，但咳痰易遭口咽部细菌污染。
因此痰标本质量好坏、送检及时与否、实验室质控如何，直接影响细菌的分离率和结果解释，必须加以规范。
(1)采集：痰液采集须在抗生素治疗前进行。
无痰病人检查分枝杆菌和肺孢子菌病可用高渗盐水雾化吸入导痰。
真菌和分枝杆菌检查应收集3次清晨痰标本；对于通常细菌，要先将标本进行细胞学筛选，1次即可。
对厌氧菌，肺孢子菌采用支气管肺泡灌洗液(BALF)标本进行检查的阳性率可能更高。
(2)送检：痰标本尽快送检，不得超过2h延迟送检或待处理标本应置于4℃保存(疑为肺炎链球菌感染不在此列)，保存标本应在24h内处理。
(3)实验室处理：挑取脓性部分涂片作革兰染色，镜检筛选合格标本(鳞状上皮细胞10个/低倍视野、多核白细胞25个/低倍视野，或二者比例1：2.5)。
以合格标本接种于血琼脂平板和巧克力平板两种培养基，必要时加用选择性培养基或其他培养基。
用标准4区划线法接种作半定量培养。