顽固性咳嗽的辨治思路与方法
【摘要】 咳嗽是临床常见病，其病因不一，外邪侵袭、脏腑功能失调均可导致咳嗽，但肺脏功能失调是其发生的关键所在。而顽固性咳嗽病机复杂，虚实夹杂，寒热互见，可概括为虚、痰、滞、杂四大特征。治疗上，可采用辨证治疗和辨病治疗相结合，其中益肺脾之气、养肺胃之阴至为重要，不能见咳止咳，应重视肺、脾、胃、肝、肾等脏腑之间的关系，才能提高疗效。此外，要辨清久咳之虚实，攻补兼施，温清并用，遣方用药应注意祛痰、消滞，不可因久咳多虚而滥补。临证时应根据具体病情，灵活掌握应用。
咳嗽是一年四季均可发生的呼吸道疾病，是临床的常见病，慢性支气管炎、肺炎、肺气肿、肺心病、肺结核等均可见咳嗽症状。随着空气污染的日益严重，咳嗽的患者有增无减。咳嗽病因不一，外邪侵袭、脏腑功能失调均可导致咳嗽的发生，但肺脏功能失调是咳嗽发生的关键所在，不论外邪或其他脏腑有病，均可累及肺脏，导致咳嗽，正如清·陈修园在《医学三字经·咳嗽》中所言：“《内经》云：五脏六腑皆令人咳，非独肺也。然肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺，而亦不离乎肺也”［1］。临床上常见有部分患者咳嗽迁延日久，反复发作，缠绵难愈，称之为顽固性咳嗽（久咳），其病机复杂，虚实夹杂，寒热互见，可概括为虚、痰、滞、杂四大特征，辨证与治疗较为棘手，笔者试就顽固性咳嗽的辨治思路探析如下。
1 辨证治疗。
1.1 脾胃虚弱致久咳肺为娇脏主表，为五脏之华盖，其受病，始则邪由表及里，致肺气不宣，清肃失司，外邪迁延日久，伤及脾胃，皆可致脾气虚弱，脾失健运，则土不生金，肺气失充，气无所主则咳嗽，治以培土生金法为要，方用香砂六君子汤加减健脾益肺，宣肺止咳，俾脾气健，肺气充，表自固，咳嗽则愈。若脾失健运，水液停聚生痰，痰浊阻肺，肺失宣肃，见咳嗽痰多，胸闷气促，纳少汗多，面色不华，神疲肢软，大便溏薄等肺脾气虚之象，方用二陈汤理气健脾化痰，既可培土生金堵痰源补肺气，又可防子病及母外邪深入，加入质轻辛寒的鱼腥草，既宣肺理气，又清热解毒，而且无苦寒伤脾败胃之弊，现代药理研究认为本品具有抗菌［2］、抗病毒［3］作用，尤适宜于脾虚而兼见热象之咳嗽。
1.2 风寒而成久咳症见干咳少痰，咽痒，尤对外界环境不良刺激易感，常见异味刺激或风吹受凉后诱发并促使咳嗽加剧。此为外邪犯肺，影响肺的宣降失常，肺络受阻，气机不畅，致肺气上逆而咳嗽、治宜宣肺降气，化痰止咳，尤须兼以利咽搜风、祛邪平喘；药用杏仁、紫菀宣肺下气、止咳化痰，麻黄、僵蚕、蝉蜕祛风解痉平喘以消除气道痉挛，降逆止咳；牛蒡子、玄参利咽除喉痒；更用桔梗配旋覆花，一宣一降使肺气得宣。
若咳嗽之初，风寒在表之时，不知用辛温发散之品祛邪外出，而过用寒凉甜腻的糖浆膏滋，或滥用抗生素，使寒凉之药引风寒之邪更加深入，冰结于内，不得宣散。因肺喜温而恶寒，喜宣散而恶郁闭，治疗不当，与肺之所喜相悖，使风寒深伏，闭郁于肺，则肺气不能布津，津聚为痰。风寒与痰湿相结，贮之于肺，咳嗽频作，稀痰白沫，甚则呕吐痰涎。笔者常用三拗汤合止嗽散加减，药用麻黄、杏仁、炙款冬花、炙紫菀、白前、细辛、五味子、炙百部、制半夏等，旨在宣肺散寒，化痰止咳，方中以升降同施，温润并用，可取得较好的临床疗效。
若寒邪内伏而久咳不止，常见多汗，动则汗出，夜眠汗湿衣被，经检查又无结核病灶者，此乃表虚多汗，汗多则卫阳逾伤，使外寒直达于内，咳嗽可反复不愈，冬季更为常见。治咳应先治汗，可选用玉屏风散加味，方中黄芪味甘微温，善补气升阳，固表止汗；辅以白术健脾，助气血生化之源，使气充血旺，则卫阳固而汗可止；防风辛甘走表，得黄芪疏风而不伤正。由此三味组成的玉屏风散是中医扶正固表的经典方剂，尤其适用于免疫功能低下性疾病的治疗［4］。现代研究证明，黄芪、白术均有免疫调节作用［5，6］，对提高患者的抗病能力极为有利。临证可配伍杏仁、陈皮、冬花、百部、紫菀理气润肺，化痰止咳；五味子酸甘，润肺滋肾，收敛肺气。全方标本兼顾，肺脾肾同治，还可根据表虚与咳嗽的轻重主次，进行加减变通。
1.3 脾生痰湿而久咳此类久咳尤多见于痰湿体质患儿。由于小儿脾常不足，且多贪甜食，恣食肥甘，易为乳食所伤。脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，积滞郁久化热而蕴湿成痰，痰湿上犯于肺，发为咳嗽。这类患儿的特征表现为平素易汗，同时还伴有湿疹、腹泻、咳喘三证交替发作的倾向。虽久咳易发，甚则咳喘痰鸣，但体重下降不明显，发热甚少，故痰湿内蕴是其久咳的主要原因。湿为痰之始，痰为咳之因，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，两者既相关又有区别。治疗时应痰湿并治，肺脾兼顾，又常各有侧重，临证可分为痰湿和痰热两个证型：①痰湿蕴肺型：此多为脾湿生痰上渍于肺，壅遏肺气所致。症见面色萎黄，咳嗽反复发作，咳声重浊，每于早晨或食后咳甚痰多，痰出咳止，痰液粘腻色白，舌苔薄白或白腻，治以运脾燥湿，化痰止咳。可选用三子养亲汤合二陈汤加减，常用药有苏子、莱菔子、白芥子、陈皮、制半夏、茯苓、冬花、白前、杏仁、甘草等。若痰粘多白沫，舌质淡，加细辛、五味子温肺化痰；久病脾虚，面黄神倦，加太子参、黄芪益气健脾。②痰热郁肺型：症见痰多而稠黄，咳嗽气息粗促，喉中痰鸣，痰不易咯出，舌质红、苔黄腻，甚则口干口臭，面颊时而红赤，口唇干红，均为痰热壅肺，肺失清肃所致，治以清肺化痰。方用清金化痰汤加减，常用药物有黄芩、知母、瓜蒌仁、桑白皮、桔梗、杏仁、贝母、麦冬、甘草等。若大便干结，用大黄、葶苈子泻肺逐痰；痰热伤阴，加熟地黄、南沙参养阴生津。以上两方虽一用于痰湿属寒证，一用于痰热属热证，然治其寒证当以热药但不宜大热，以免热耗；治其热证当宜寒药但不可过寒，以免寒伤肺气。尤其在岭南地区，湿患最为常见，如原因不明的久咳，以一般治法难以奏效，或加服抗生素等药后仍见咳嗽不解，伴见脾胃呆滞，舌苔厚腻，周身困倦等正邪胶着、湿郁内热等湿邪留恋证候，其病机一般为湿热外袭于肺，或外感风寒湿郁而化热，或肺中痰湿蕴而化热，或脾胃湿热上犯于肺，对这类咳嗽用宣肺化湿止咳除痰往往可收到较好的疗效。湿热所致咳嗽在新病时，应以清化上焦湿热为主，用药须以“轻灵”为原则，药用藿香、连翘、薄荷、白豆蔻等芳香轻灵之性，达到轻举上浮，走窜入肺，醒脾化湿，宣通肺气的目的；黄芩为清上焦湿热之要药；而湿性粘腻，与热结易致缠绵之势，常用滑石、石菖蒲加强清热化湿；肺为贮痰之器，以川贝母、射干搜剔肺中凝结之痰热。但须注意用药不宜久，中病而止。