前部玻璃体切割治疗儿童白内障的疗效观察
作者：孙立新，胡丕清，张键，余德成，李玲，高建萍。
【摘要】 目的 探讨不同手术方式治疗儿童先天性白内障的疗效观察。方法 将2个月~6岁先天性白内障患儿43例67眼随机分为两组。甲组采用白内障超声乳化联合后囊膜环形撕开、前部玻璃体切割术；乙组采用超声乳化联合后囊膜环形撕开术，随访观察12个月。结果 甲组后发障发生率为22.9%（8/35），乙组为46.9%（15/32），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 后囊膜环形撕开联合前部玻璃体切割术能明显降低儿童先天性白内障后发障的发生率。
【关键词】 先天性白内障；后囊膜混浊；后囊膜连续环形撕开；前部玻璃体切割术。
晶体后囊膜混浊（posterior capsule opacification,PCO），是儿童先天性白内障手术最常见的并发症，当后囊膜保持完整时其发生率为43.7%~100%［1~3］,PCO可造成视轴混浊，后囊膜皱褶，导致人工晶体（intraocular lens,IOL）偏位，影响患者视功能的矫正，增加弱视的发生。
常德市第一人民医院眼科2005年1月开始采用白内障超声乳化联合后囊膜连续环形撕开，前部玻璃体切割术，治疗儿童先天性白内障患者，取得了满意的疗效。
1 资料与方法。
1.1 一般资料 2005年1月~2007年1月收治的儿童先天性白内障患者43例67眼，年龄2个月~6岁，男23例35眼，女20例32眼，右36眼，左31眼，由笔者主刀完成手术。将病人随机分为甲乙两组，甲组22例35眼，采用白内障超声乳化联合后囊膜环形撕开（posterior continuous curvicinear capsalorhexis,PCCC）前部玻璃体切割术（anterior vitrectomy,AV），其中20眼植入IOL。乙组21例32眼，采用PHACO+PCCC，其中19眼植入IOL，IOL均为折叠后房型IOL（博士伦公司），手术显微系统为Milenniam 2000型。
1.2 手术方法 11点方位角膜阶梯样透明角膜切口，穿刺入前房。注入黏弹剂（爱维），做直径约6 mm前囊膜环形撕开，超声乳化I/A吸除晶体，囊袋内植入可折叠人工晶体，I/A吸出黏弹剂。
1.3 术后随访 常规术后1周、1个月、3个月、6个月、12个月观察，裂隙灯检查记录发现PCO的时间。
1.4 统计学方法 统计学采用χ2检验。
2 结果。
PCO发生率：甲组人工晶体眼25%（5/20）,无晶体眼20%（3/15），总百分率为22.9%（8/35）。乙组人工晶体眼47.4%（9/19），无晶体眼46.1%（6/13），总百分率为46.9%。
不同手术方式儿童先天性白内障术后PCO发生率差异有统计学意义（P＜0.05）。
3 讨论。
儿童白内障的混浊程度是造成患儿严重形觉剥夺性弱视的主要原因，理想的手术应当在儿童视觉发育的关键期之前完成，这个关键期国外有报道在出生后6周内［4］，有的研究表明可能在出生后的17周内［5］，也有学者认为一直可持续到出生后的10个月内［6］，双眼白内障手术如果被推迟至2~3个月后，因固视功能发育不良极易发生眼球震颤，虽然双眼视功能的发育期在出生后2年内，但应以良好的视力为前提，若在早期因低视力缺乏双眼的锻炼，视神经中枢缺乏刺激，很难获得良好的双眼视力。双眼白内障两眼手术间隔要短，有学者主张同时双眼手术，以促进双眼视和立体视，减轻单眼手术引起的未手术眼的形象剥夺及注视能力下降，而且可以提高对比敏感度阈值，但即使儿童先天性白内障已超过了这个关键时期，还是不要放弃手术治疗，本组病例收集2个月~6岁患儿，双眼白内障采取双眼同时手术，未出现感染等严重并发症。
儿童白内障前囊膜的连续环形撕开是十分关键的步骤，完整连续的撕囊，可减少术中囊膜放射状撕裂的发生及玻璃体脱出等并发症，同时可以为IOL提供长期、稳定的支持，减少IOL偏位。儿童白内障软而略带粘性，通常只用I/A头可清除晶状体核及皮质，如果较硬的核性白内障，可采用低能量乳化，然后I/A吸除皮质。Vasavsda等［7］建议在摘除儿童白内障时，进行多个象限的水分离，有助于减少晶体皮质去除的时间和灌注液体的流量，降低了后囊膜破裂的发生率，且能更好地清除赤道部的晶体上皮细胞（LEC），从而降低PCO的发生率。
关于IOL植入时机：虽然有出生1周内儿童成功植入IOL的报道［8］，但出生2年内眼球迅速发育，晶状体屈光状态变化大，且易发生严重的炎症反应，所以对2岁以上患儿一期植入IOL，2岁以下待患者2岁以后二期植入IOL，由于所有病例均成功地实施了PCCC，且无囊膜破裂等并发症，IOL均采用囊袋内植入，这样明显减少了术后炎症反应和IOL偏位、黄斑囊样水肿等并发症。
关于IOL屈光度的选择，随着年龄的增长，儿童眼轴逐渐变长，角膜曲度逐渐变小，晶状体的屈光力也会自然减小，眼球会发生近视漂移，术后全矫或过矫屈光度，远视力改善良好，同时患儿还有较好的近视力，但随年龄的增大，不可避免导致高度近视的发生，而且近视也会发生弱视，考虑到儿童发育由远视趋向正视或近视，采用Awller等［9］选择人工晶体的原则：＜2岁保留+4D，2~4岁保留+3D，4~6岁保留+2D这样虽然术后有一定的远视，但避免了发育引起的大幅度提升的近视度。术后短期的远视度也可以通过其他的方法矫正。