腰骶椎后缘骺环骨折是青少年腰腿痛不可忽视的因素
摘要：为探讨青少年腰腿痛的病因病理特点，对观察组67例青少年腰腿痛患者和97例同期成年和老年病人的X片、CT、MRI及手术所见摘除物病理检查进行了对照比较。结果：发现腰骶椎后缘骺环骨折占少年腰腿痛患者的40.74%(11/27)，占青年腰腿痛患者的22.50%(9/40)；而具有相似征象者在成年对照组中仅占3.85%(2/52)，在老年对照组中仅占4.44%(2/47)，观察组与两对照组间有显著性差异(P＜0.01)，两观察组间和两对照组间差异则无显著性(P＞0.05)。结论：提示椎体后缘骺环骨折是青少年腰腿痛患者特有的病理改变，由此认为腰骶椎后缘骺环骨折是导致青少年腰腿痛不可忽视的因素之一。
Back Epiphysis Loop Fracture of Lumbosacral Vertebrae Is。
An Important Cause of Adolescent Lumbocrural Pain。
Abstract: To investigate the etiological and pathological characteristics of adolescent lumbocrural pain, the findings of X ray, CT and MRI and biopsy in 67 cases of adolescent (14～28 years old) and 97 of the adult and the aged were compared. The results showed that the incidence of back epiphysis loop fracture of lumbosacral vertebrae was 40.74% (12/27) and 22.50% (9/40) in the teenage (14～18) and the youth (19～28) respectively, and 3.85% (2/52) and 4.44% (2/47) in the adult(28～60) and the aged (over 60) respectively, showing that the differences were significant between the adolescent and the adult(P＜0.01) but not significant between the teenage and the youth as well as the adultnb sp;and the aged (P＞0.05). It is indicated that back epiphysis loop fracture of lumbosacral vertebrae is the specific pathological feature of adolescent lumbocrural pain. Therefore, it should be regarded as an important cause of adolescent lumbocrural pain.
Key words:BACKACHE/etiology; LUMBAR VERTEBRAE/injuries;@BACK EPIPHYSIS LOOP FRACTURE OF VERTEBRAE; ADOLESCENCE。
青少年腰腿痛，除腰椎间盘突出症所致外，还与其他很多因素有关。通过对本校第一附属医院一骨科自1995年1月～1999年5月收治的共67例14～28岁腰腿痛患者的分析，发现腰骶椎后缘骺环骨折是导致青少年腰腿痛的不可忽视的因素，报告如下。
1 临床资料。
本组共收治青少年腰腿痛患者67例作为观察组，与同期住院的28岁以上成年及老年患者共97例形成对照，所有病例均来自本校第一附属医院一骨科住院病人。
1.1 观察组 分为少年组及青年组。其中少年组27例，男25例，女2例；年龄14～18岁，平均16.2岁；病程10天～2年，平均5.7月；有明显外伤史者18例，占66.67%。青年组40例，男29例，女11例；年龄19～28岁，平均24.7岁；病程1天～10年，平均17月；有明显外伤史者18例，占45%。
1.2 对照组 分为成年组和老年组。其中成年组52例，男44例，女8例；年龄28～60岁，平均38.2岁；病程3天～12年，平均14.3月；有发病前外伤史者22例，占42.3%。老年组45例，男39例，女6例；年龄60岁以上，病程24天～15年，平均35.6月；有发病前外伤史者4例，占8.89%。
2 纳入和排除范围。
2.1 纳入范围 将上述各组的X线片、CT、MRI影像及部分手术治疗患者的术中所见进行对比和分析，对具有以下征象中的1、2项及3～5项之一者作为阳性资料，列入讨论。
2.1.1 以腰腿痛为主要症状 均有腰痛，伴随腰痛或单独出现的单侧或双侧下肢痛，可有腰部压痛，有/无放射痛，也可有脊柱活动受限，(间歇性)跛行，神经根损害所致的感觉障碍或肌力减退。
2.1.2 X线平片表现 可见腰(骶)椎后上缘或后下缘骨缺损或于侧位片可见局部骨。
质透亮度增加，其后或椎间隙后方有形状类唇样改变，形状不甚规则的骨性高密度影突向椎管。
2.1.3 CT表现 椎体后上缘、后下缘正中或偏后外可见骨缺损，缺损区为中等密度的突出髓核影，缺损区后可见高密度骨化影，呈硬化类“包壳”状改变，且压迫硬膜囊或神经根。
2.1.4 MRI表现 其表现有二种形式：①为腰骶椎后缘骨缺损，缺损区内为突出的椎间盘髓核所占据，于突出髓核后方有一片条状异常信号，T1w、T2w均呈低信号，为骺环折块移位后的骨化影，突出髓核与骨性组织的混合物一同压迫脊神经根或硬脊膜囊，其压迫位置与临床表现的神经节段吻合；②为骺环骨折块无移位及不完全骨化，于局部见一小片状异常信号，T1w呈低信号，T2w呈高信号，与髓核及椎体均以一低信号带相分离，相邻椎体松质骨内有炎性水肿改变。
2.1.5 手术所见及病理 术中见椎体后或椎间隙处有一骨性硬灶呈丘状突出，与椎体不直接连接或仅以少量骨成线状或膜状连接，掀开骨性“包壳”状硬灶后，可探及椎体后缘小的骨缺损区，该骨缺损区多由髓核组织填充，可合并有椎间盘突出。手术取出物常规送病检，结果为骨组织、软骨组织与退变的椎间盘组织的混合物。
2.2 排除范围 由于感染(包括特异性感染)、肿瘤、脊柱骨折脱位及椎管外因素等所引起的腰腿痛。
组 别 N总/例 N阳性/例 p阳性/% 少年组 27 11 40.74△△ 青年组 40 9 22.50△△ 成年组 52 2 3.85** 老年组 47 2 4.44** 合 计 164 24 14.63。
**与少年组比P＜0.01；△△与老年组比P＜0.01。
3 结果。
表1显示，少年组及青年组腰腿痛患者中腰骶椎后缘骺环骨折的发生率比成年组和老年组大(P＜0.01)；而青年组和少年组之间、成年组和老年组之间差异无显著性(P＞0.05)。
4 讨论。
本研究观察结果显示：在27例少年腰腿痛患者中有腰骶椎后缘骺环骨折阳性征象者11例，占40.74%，40例青年腰腿痛中有腰骶椎后缘骺环骨折阳性征象者9例，占22.50%，发病率明显高于成年组和老年组，表明腰骶椎后缘骺环骨折是导致青少年腰腿痛的重要原因之一。我们临床观察发现该病易与腰椎间盘突出症相混淆，应引起临床骨科及影像科医师的高度重视。
骺环(椎环)是独立骨化的软骨环结构。椎体的发生发育与初级和次级骨化中心有关，初级骨化中心主要形成椎体的主体部分，次级骨化中心在出生后出现，椎体上下各一，其周缘部分为软骨环，形成骺环(或称椎环)，其中心部分一直保留为软骨，形成椎间盘的上下软骨板，作为髓核的上下界，与相邻的椎体分开。5岁以前，椎体上下次级骨化中心的骨骺和椎体相融合，该骨骺较为特殊，它对椎体的生长不起作用，独立骨化。到18岁，骺板完全消失，形成椎间盘的上下软骨板，原先的骺环也与椎体愈合，但也有时到成年以后仍未愈合［1］。
4.3 外伤是导致青少年骺环骨折的主要原因 如果在次级骨化中心的骨骺环与椎体愈合前，发生骺环骨折，折块的移位或折块移位畸形愈合就形成对脊神经根或硬膜囊的压迫而导致腰腿痛。本观察病例中少年组和青年组有外伤史者均为18例，分别占40.74%和22.50%，明显高于成年组和老年组；研究还发现：青年组患者的平均病程高于少年组患者，可能表明骺环的一部分或全部与椎体间离断，此处的透明软骨板断裂，如未获及时有效治疗，骺环折块未能复位，因软骨板无血运，生长愈合慢且困难，随着椎间盘受挤压可导致髓核自骨折线处突出，挤压骺环移位，或者由原发损伤造成骺环折块移位再加上椎间盘挤压移位更甚，压迫硬膜囊或脊神经根，则会产生相应临床症状，这时临床症状产生在伤后相当一段时间，如果骺环的原发撕裂伤重，则移位可能性更大，相应的髓核突出程度亦重，临床症状产生就距外伤时近，症状也较重；相反则距外伤时远，症状轻，甚至迁延至青年、成年才出现典型症状。观察结果也显示少年组的患者发病率有高于青年组趋向，表明骺环在18岁以前未与椎体愈合易受外伤的诱发形成骨折移位，出现相应的压迫症状。
在我们观察结果中青年组的发病率也相对较高，其中很多病人并无明确的外伤史，我们认为可能是：①与骺环在18岁以后仍未与椎体愈合发育异常有关，椎体间的挤压使髓核组织推挤使未愈合骺环断裂坠入椎管内，形成压迫症状 ；②椎体间的挤压使髓核组织受挤而突破终板，在骺环与椎体连接处形成类似Schmorl结节的病理变化，但因椎体后缘的骺环体积小，与椎体的愈合欠牢固，不能耐受髓核的挤压而向后或后外方移位突出，移位的骺环骨折块持续存在并逐步骨化，形成局部的骨性压迫，产生相应的压迫脊神经根或硬脊膜囊的症状。原先骺环所在处为髓核所占据，形成影像检查所见的椎体后缘骨缺损。随着病程的延长，移位的骺环折块固定于新的位置，并通过向后移位造成的后纵韧带及骨膜的牵拉和刺激，引起成骨细胞活跃增殖，可产生骨折块与椎体之间的骨桥，类似肢体骨折的骨痂，在该骨桥的前方(骨缺损区)为突出的椎间盘髓核组织。这种病理特点在本观察中的影像学检查及术中所见均可得到充分的证实，这种病理改变过程也和老年人退变性脊柱炎颇为相似，但其病因却相去甚远。这种病理改变，已经引起了临床关注，譬如王进修将之命名为腰椎后缘椎管内结节(LPMN)［2］，陈仲强等将之命名为腰椎椎体后缘离断症，陈晓亮将之命名为腰椎后缘骨内软骨结节［4］。针对青少年的生理特点，笔者认为将青少年的这种病理改变命名为椎体后缘骺环骨折更为恰当。
4.4 少数成年人、老年人出现类似阳性征象的成因 本研究观察结果显示，在成年人(3.58%)、老年人(4.44%)出现的椎管内椎体后高密度影，其成因一部分可能为年青时陈伤迁延而成，如有些人发病病程久，可追溯至青年时发病或受伤，也可能系椎体后缘撕脱骨折(不是骨骺骨折)，或后纵韧带骨化，或增生骨突骨折，或椎间盘突出中夹带的小块软骨终板的骨化等，但和青少年因于骺环骨折是不同的，应加以鉴别。
综上所述，腰骶椎后缘骺环骨折是导致青少年腰腿痛的重要因素，是一种青少年特有的、有别于腰椎间盘突出症的病理改变。在本组中，有腰骶椎后缘骺环骨折的患者，都有神经症状较重的特点，且因局部的骨性压迫不易通过非手术疗法解除，主张一旦出现手术指征时尽早手术，可以缩短疗程，提高疗效，此点已获临床上学者的认同［3，4］。