甘露醇在脑卒中治疗中的新观念
【关键词】 甘露醇。
甘露醇因其独特的高渗性脱水及抗自由基的作用［1］，现在已广泛应用于急性脑卒中的治疗。本文就其在急性脑卒中治疗中的新观念综述如下。
1.1 药理作用。
1.1.1 脱水作用 甘露醇口服不吸收，静脉注射后能升高血浆渗透压，使细胞内水分向组织内渗透，使组织间隙水分向血浆转移，引起组织脱水［2］。
1.1.2 利尿作用 静注甘露醇约10min产生利尿作用，2～3h达高峰。利尿作用主要与下列作用有关：甘露醇通过其渗透性脱水作用，可增加血容量，提高肾小球滤过率，产生利尿作用；作用于近曲小管，减少钠的重吸收，促进水的排出而利尿；作用于髓袢升支，抑制氯化钠的重吸收而导致肾髓质间质的溶质减少，间质渗透压下降。加之甘露醇还能促进PGI2的释放，可减少肾素释放，扩张肾血管，增加肾血流量，使肾髓质间质的Na+和尿素随血流进入血循环，进一步减少肾髓质间渗透压。当尿液流经集合管时，水的重吸收明显减少［2］。
1.1.3 增加肾血流量 甘露醇能扩张肾血管，提高肾小球滤过率，增加肾血流量，此作用与甘露醇促进PGI2分泌和减少肾素分泌有关［2］。
1.2 对脑卒中的作用机制 甘露醇治疗急性脑卒中的机制是通过渗透性脱水作用，减少脑组织含水量，用药后使血浆渗透压形成了血—脑脊液间的渗透压差，水分从脑组织及脑脊液中移向血循环，由肾脏排出，使细胞内外液量减少，从而达到减轻脑水肿、降低颅内压的作用。甘露醇还可能具有减少脑脊液分泌、增加其再吸收，最终使脑脊液量减少而降低颅内压的作用［3］。此外，甘露醇还是一种较强的自由基清除剂，能较快地清除自由基连锁反应中毒性强、作用广泛的中介基团羟自由基，减轻迟发性脑损伤，故近年来已将甘露醇作为神经保护剂用于临床［4］。
还有研究［5，6］表明，甘露醇还有几种作用比渗透性脱水作用降低颅内压更为有效。甘露醇可通过暂时的血容量增加作用使脑血流量增加，从而使血液稀释及血黏度下降，改变了细胞的变形性，这些作用促进了组织水平的氧转运，最终使脑动脉血管反射性收缩，从而减少了脑血流量而使脑室内压下降。甘露醇还可减少脑脊液的分泌和抑制其再吸收，最终使脑脊液含量减少，颅内压降低。
鉴于上述作用，我们认为甘露醇可直接或间接抑制醛固酮分泌：（1）直接作用：由于渗透性脱水增加血容量，刺激肾小球致密斑压力感受器，使肾素分泌减少，从而抑制血管紧张素及醛固酮的分泌；（2）间接作用：由于甘露醇的快速静点使心房和心室压力负荷增加，从而引起心房利钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）分泌增多。利钠肽（NP）的主要作用是拮抗肾素—血管紧张素—醛固酮系统（RAAS）的作用［7］。
2 对电解质的影响。
由于甘露醇能抑制醛固酮分泌，而后者又具排钠保钾作用，所以其排钠作用肯定，但其对钾离子代谢的影响尚存异议。大多数文献报道，长期使用或使用不当可导致水、电解质紊乱，酸碱平衡失调。其原因李日新［8］分析认为：（1）老年人脑血管病，特别是脑出血患者，大多有意识障碍，在送治过程中可能长时间未获得任何液体；（2）由于颅内压增高而引起频繁呕吐，可导致大量失水；（3）降低颅内压而常用强烈的高渗性脱水剂、利尿剂，使其体内水分排出体外的同时也丧失大量电解质。故老年人长期大量使用甘露醇必然导致水、电解质紊乱。
3 对肾功能的影响。
甘露醇具有预防急性肾功能衰竭的作用。急性肾功能衰竭早期，及时应用甘露醇，通过其脱水、利尿及增加肾血流量作用可迅速消除水肿和排出有毒物质，从而防止肾小管萎缩、坏死及改善肾脏缺血等［2］。Dziedzic T等［9］应用甘露醇治疗51例脑出血患者，无一例产生肾功能衰竭，其结果表明，除原有肾衰竭或糖尿病的患者外，在控制渗透压的前提下应用甘露醇是安全的。陈中和等［10］报道甘露醇日用量100g的90例脑血管病例中无一例发生肾功能衰竭，而每日150～300g的130例中有12例在3～9天后发生急性肾功能衰竭。杜建新等［11］报道，开颅手术后应用甘露醇治疗约3000例，发生急性肾功能衰竭者仅为0.45%。