借鉴量表法研制中医症状辨证量表
作者：朱文锋 黄碧群 朱镇华。
【关键词】 症状。
【摘要】 中医辨证不是以个别精确资料作为判断的根据，而是强调对病情资料的全面收集和综合分析，从各个方面体现“证”是机体的整体反应状态。借鉴量表的研究思路与技巧，根据中医辨证的特色和思维规律，研制出符合中医基本理论和临床实际的中医症状辨证量表，使辨证客观、量化，以辅助中医诊断，提高临床辨证的客观性和准确性，并为中医证候规范、诊疗评价等研究提供科学的思路与方法。
【关键词】 症状；证候；辨证；量表 中医所说的“证”是一个开放复杂的大系统，中医的“辨证”属于认知科学、思维科学。对于辨证的研究，可以通过专家决策、有史知识、信息运算的整合，从定性到定量，从而综合集成为人工智能诊断系统。随着基于病人报告的临床结论越来越受到医学界的关注，作为其主要测量工具的问卷和量表，已在多个领域得到应用。中医临床诊疗评价研究中，可借鉴问卷和量表的思路和方法，研制出体现中医特色的症状辨证量表，以提高辨证的客观性和准确性。
辨证论治是中医学的特点与精华，也是中医学的优势。“证”是中医学对疾病中机体整体动态反应状态的病理本质概括。“辨证”是根据中医学理论，通过对证候（症状、体征等病理信息）进行分析，而确定其病位和病性等病理本质即证素，并作出证明诊断的思维认识过程［1］。
“证素”，即辨证的基本要素。证素是通过对证候（症状）的辨识，而确定的病位和病性，是构成证名的基本要素。根据证候―辨别证素―组成证名，在这三个认识环节中，证素是辨证的核心和关键。通过四诊所获取的任何症状，都是为了辨别证素，任何复杂的证，都是由病位、病性等证素组合而成，因此准确判断证素，便抓住了疾病当前的病理本质，并可执简驭繁地把握灵活复杂、动态的证［2］。
在遵循中医理论体系和辨证规律的前提下，根据古今文献、名老中医的辨证经验、临床流行病学调查等资料，运用数据挖掘和信息处理等现代科学技术，可以综合研制出从证候辨别证素的辨证量表［3］。
评定量表是用来量化观察中所得印象的一种测量工具。对观察结果以数量化方式进行评价和解释，称为评定，评定按标准化程序进行，其程序便是量表。20世纪以来，为了对心理卫生状况进行评估，研制了许多心理卫生评定量表。为顺应生物医学模式向生物―心理―社会医学模式的转变，提出了生存质量的理论。生存质量测定量表（QOL），因其对患者主观感受的重视，而被WHO认可并推崇为对临床资料的量化、客观化和标准化的方式，使得国际上对生存质量的研究方兴未艾［4］。
由于评定量表是以自然观察为基础，是在自然情景、真实条件下获得，与实际情况较为接近，评定的内容比较全面而系统，有一定客观标准，较好地解决了评价的主观性过强问题。量表法对评定内容作出质与量的估计，将大量定性资料进行量化，用数字语言代替文字描述，使客观结果数量化，有助统计处理，因而具有可分析性。量表法要经过有代表性的标准样本的研究，其实施规则、记分方法和方式、分级标准、结果换算等有明确规定，因而具有程序标准化的特点。此外，量表法比较容易操作，无需特殊器材和条件，具有经济方便的优点。
中医辨证要解决其模糊性和不确定性，引入量表法、引入生存质量概念，具有理论、技术和实践上的可行性。
3．1 理论上的可行性 中医辨证与精神病学领域缺乏能肯定疾病诊断的实验室手段，而经常采用高年资医生的临床经验判断作为“金标准”的情况相似。辨证思维的基本原则是以症为据，从症辨证，症状是中医诊治中始终考察的对象和判断依据。然而，中医辨证所凭据的信息，主要是病人的痛苦与不适等主观感受和医生的体察、理解、认知，多数属于不够精确的模糊信息，不是依靠个别精确的实验资料作为判断的根据，很难用生化、免疫、血液等指标进行评价。所以中医辨证强调对病情资料的全面收集和综合分析，从各个方面体现机体整体的动态反应状态，用多个不够精细的模糊信息整合成总的病理状况。
中医辨证与生存质量测定、心理卫生测评等有较大的相似性，并且适合于从整体上统一制定各种病理信息的诊断标准。生存质量有关内容的变化，是中医辨证考察的重要指标。如康奈尔医学指数（CMI），与中医辨证的思维原理、方法就比较接近，它反映的症状丰富，包括躯体症状、家族史和既往史、一般健康和习惯、精神症状等，有195个问题，涉及多个系统，突出了症状和功能在健康评价中的作用。
使用量表测评的方法来研究、规范中医的辨证，为中医药临床研究规范化和科学化提供了新的思路和方法，也有利于东西方医学的相互交流与借鉴。
3．2 技术上的可行性 量表法的评定方法比较容易运用于中医辨证，现有许多生存质量测评量表、心理卫生评定量表、精神疾病的诊断量表，如生活质量综合评定问卷（GQLI—74），流调中心用抑郁量表（CES—D），焦虑自评量表（SAS），神经精神病学临床评定表（SCAN），人格诊断问卷（PDQ），健康状况调查问卷（SF—36），世界卫生组织生存质量测定量表（WHOQOL—100）等可供参考。
了解这些量表编制的研究思路、方法、原则，对于中医症状辨证量表的制定很有帮助。量表的编制，对行为表现样本的标准化，建立条目池，取样，建立常模，进行信度分析、效度分析等，有一系列的标准化过程，积累了经验，这些可作为中医症状辨证量表制定时的借鉴。如心理症状自评量表（DCLK—90）［5］，包括躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、精神病性等9个因子，这相当于中医辨证中的“证素”。得到因子分析后，便可用轮廓图分析方法，了解各因子的分布趋势和评定结果的特征，这相当于中医的证型是由证素组合而成，因而可建立证素组合规律的网络图。
采用量表法研究中医辨证，已有实践的可行性。何翔玲做过中西医结合治疗糖尿病提高生存质量的临床观察［6］；刘凤斌等已做脾胃病辨证量表的研究［7］；朱文锋等拟定了常见症状的计量辨证［8］；赖世隆等提出了证候宏观诊断标准的基本框架［9］；王哲等做了中医肝脏象情绪量表的编制［10］等。