开放性脾破裂的临床治疗体会
【关键词】脾破裂开放性脾破裂治疗 脾脏是最容易受损伤的腹部器官，脾破裂为外科常见急腹症，尽管脾脏位于左上腹深处，受胸廓、腹肌及背部保护，脾破裂85％以上仍是由于外伤引起，占腹部外伤的20％～40％，开放性脾破裂多数是被尖刀、弹片等利器所伤，闭合性损伤则由打击、撞碰、坠落冲击伤所致。
脾破裂主要表现为腹痛和腹腔失血，病情急重，未经任何治疗死亡率达75％。
1临床资料 1.1一般资料收治外伤性脾破裂患者68例，男54例，女14例，年龄最小6岁，最大68岁，平均36岁。
其中交通事故48例，坠落伤12例，挤压伤2例，锐器伤6例。
入院时间距受时间最短1小时，最长5小时，合并四肢骨折25例，肺挫伤3例，肋骨骨折22例，腰椎压缩性骨折3例。
1.2临床表现 临床症状的轻重，取决于脾脏损伤程度、就诊早晚、出血量多少及合并伤的类型，主要有左上腹疼痛，有时可放射至左腰部或左肩，同时有失血性休克的症状，如烦躁、口渴、心慌、心悸、乏力等。
检查时可发现病人弯腰曲背、神志淡漠、血压下降、脉搏增快。
如腹腔内出血量较多，可表现为腹胀及全腹压痛、反跳痛。
并以左上腹为著，叩诊时腹部有移动性浊音，肠鸣音一般减弱，直肠指诊时Douglas窝饱满。
1.3辅助检查 脾包膜下破裂或中央型破裂者血常规多无变化，真性破裂病人血红蛋白及红血球均会进行性下降，早期可因血液浓缩而暂时表现正常。
X线检查腹部平片可显示左膈肌抬高、活动度受限，脾影呈现模糊，有时可见下胸部肋骨骨折。
B超检查对包膜下出血及中央型破裂诊断有十分重要的意义，既可明确诊断又可了解血肿的范围，定期检查还可了解发展趋势。
对真性破裂，B超可发现腹腔内积液，帮助诊断，多用于腹穿为阴性者。
腹腔穿刺是最简单而可靠的方法，腹腔内如抽到不凝固的血液，对诊断有很大的帮助，包膜下破裂及中央型破裂腹穿时多为阴性。
2处理方法 脾破裂引起的腹腔内出血一般难以自行止血，少数轻度的包膜下出血的病人，病情和生命体征稳定，可考虑行观察保守治疗，大多数病人在确诊后应尽早手术。
同时应积极进行补液、输血，尽可能矫正失血性休克，不应仅为争取较稳定的全身状况而延误手术时机；应预防性应用广谱抗生素。
注意是否合并其他严重外伤，并按复合伤的诊疗原则予以相应诊治。
2.1保守治疗 保守治疗减少了不必要的剖腹探查，使脾切除例数下降了1/3。
其可行性评估要综合考虑患者发病时间、血液动力学、腹部症状和脾脏破裂程度和范围等因素。
术中所见脾破裂，80％裂口处已积满血凝块，无活动性出血，血压下降后，流经脾脏血液量减少，脾脏不同程度收缩，而且脾破裂后，脾伤口周围短时间内会积聚大量的血液和血凝块，使脾裂门受到一定压迫，对继续出血具有一定的止血作用。
血液动力学稳定，无合并腹部多发伤，有限度地输血，具有一定中转手术及监护条件等，在上述条件下方可考虑保守治疗。
大量输血带来如丙肝等问题，非手术疗法应慎重选择。
治疗一般采用禁饮食、胃肠减压、输血补液、应用止血药物和抗生素等。
治疗期间严格卧床休息至少l周，减少不必要活动；预防便秘、咳嗽；外伤造成患者很大心理创伤，针对多数病人产生不同程度的疼痛、恐惧、焦虑，应耐心做好解释工作，必要时使用止痛药和镇静剂，减轻其对病情影响，利于病人配合治疗。
避免剧烈活动6～8周，肢体接触性体育运动至少6月或直到CT显示陈旧性病灶被完全吸收。