基于整体性治理理论的浦东某区域医学中心远程一体协同模式构建
张 汉① 龚 旻① 余 波① 杨莉华①。
【摘 要】基于整体性治理理论，浦东某区域医学中心以患者全程健康管理为导向，利用远程信息技术实现机构间互联互通，强化全科与专科医师联动，把独立的机构与个人整体化，打破孤岛，将机构间的信息碎片整合，构建一体协同发展模式，为医疗联合体、分级诊疗等工作的具体实践提供探索案例。
国务院办公厅于2 0 1 5 年9 月颁布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确了各级各类医疗机构的功能定位和责任，为各项改革措施建立了良好的基础。其中包括，大力提高基层医疗卫生服务能力，加强基层医疗卫生人才队伍建设，加强双向转诊制度，为慢性病患者的治疗和疾病管理作出特殊安排，加快推进医疗卫生信息化建设，建立区域性医疗卫生信息平台，实现电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享，确保转诊信息畅通等。在强调基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治的目标和提出针对性举措的同时，从侧面反映出，目前医疗机构间，尤其是上级医疗机构与基层社区卫生服务机构之间存在诸多问题，如信息孤岛、全专联动断层、患者转诊不畅、脱节等。上海市浦东新区南部区域针对上述问题，基于整体性治理理论，构建远程一体协同模式，实践效果显著。
1 上海市浦东新区南部区域卫生状况。
1.1 城乡二元结构明显，医疗资源分配不均。
浦东新区2008年与南汇区行政体制合并成一区，由于原南汇地区产业结构以农业为主，相较上海市中心城区，医疗资源分配不均。在均衡性方面，中心城区人口持续向郊区疏解，加剧郊区医疗服务负担。郊区，尤其是远郊地区医疗卫生资源缺乏，在医疗保障待遇、医疗服务能力和水平方面与中心城区相比还有差距[1]。
1.2 卫生服务质量与效率比较低。
由于地缘因素，社区卫生服务中心功能不全、诊治能力有限等制约基层首诊的落实；机构间断层、信息孤岛的现状，导致资源难以整合、利用效率较低等现象突出。本区域总体卫生服务能力较低。
整体性治理就是以公民需求为治理导向，以信息技术为治理手段，以协调、整合、责任为治理机制，对治理层级、功能、公私部门关系及信息系统等碎片化问题进行有机协调与整合，不断从分散走向集中，部分走向整体，破碎走向整合，为公民提供无缝隙且非分离的整体服务和政府治理的图式[2]。
2.2 治理基础。
浦东医院作为浦东南部区域医疗中心，依托技术优势、地区优势、政策优势，立足区域医学中心的定位，与南部地区11所社区卫生服务中心组团发展，筹备和建立了以浦东医院为中心的业务紧密型医疗卫生协同网（以下简称医协网），针对浦东南部医疗资源现状，以远程信息技术建立上下机构间联动途径，让优质医疗资源、患者就医在协同网内流动，实现浦东医院与社区卫生服务中心一体协同发展。
3.1 以患者需求为导向。
整体性治理理论强调以公众为中心，与卫生工作的本质相一致。浦东医院向下与11所社区卫生服务中心，向上借力三级医院，横向与专科医院，构建相互联系的各层级供方组成的功能完备、为居民健康负责的医疗服务网络，为区域内患者构建人性化、一体化的医疗服务体系。通过远程信息技术连接各方，强化基层能力提升，为患者社区首诊软着陆夯实基础的同时，浦东医院作为区域医学中心凝聚优势医疗资源，为基层首诊提供支撑。
3 . 2 互联互通为机构间孤岛化治理的有效手段。
医疗机构在电子信息化方面有很多应用与创新，但系统大多是孤立的，系统之间没有互联互通的可操作性，制约着现有资源效用的发挥。浦东医院以远程信息技术为抓手，搭建一网四中心，即医协网与区域影像中心、检验中心、云病理中心、远程移动中心等构成信息交互平台：区域影像中心基于PACS联通，与8所社区卫生服务中心相连；区域检验中心则是与11所社区卫生服务中心LIS相连通，依托冷链将标本送检至浦东医院；云病理中心是借助数字化切片系统，将图像传送至浦东医院诊断并出具报告反馈，在满足医协网社区业务需求的同时，浦东医院云病理中心的诊断服务还延伸至云南文山、陕西华阴等地多所医院；远程移动中心则是借助远程移动协同系统（移动视频通讯）与全科专科联动平台构建浦东医院专科医师与全科医师的远程信息实时交互渠道。
分级诊疗关键在于不同机构间的协作和与患者就医流程的承接，核心在于全科医师与专科医师之间的联动，而实际工作中全科、专科医师分属不同机构，往往各为孤岛。随着家庭医师签约制的推行，全科医师作为患者健康的守门人，除了自身掌握相对全面的业务知识外，还需要有相应的专科资源和渠道，以弥补自身全而不专的弱项。浦东医院在构建远程移动中心连接全科专科医师的同时，实现医师工作站联通，社区全科医师在社区端即可查询专科医师相应的业务专长，根据患者病情，在社区端实现患者的转诊、大型设备检查预约等。患者的信息在转诊医师间共享。
3.4 以数据监控做好一体协同动态管理。
跨机构间联动协同缺乏统一的制约与监督管控机制，为避免碎片化、孤立的现象，必须在机构间建立以协调、整合、责任为核心的治理机制，对碎片化问题进行有机协调与整合。浦东医院与11所社区卫生服务中心在区卫生计生委的支持、指导和参与下，共同组建医协网工作推进组，作为跨机构联动合作的最高推进部门，同时浦东医院以医疗联合推进部作为牵头协调机构负责医协网工作的开展，做好上下联动动态管理工作。目前，远程影像诊断中心覆盖协同网络内8所社区医院，2014年5月～2016年10月期间共诊断核片10万余人次，为实现基层首诊奠定技术支撑，同时可助力解决社区诊断医师不足和节省人力成本的问题。2014年12月，数字化远程疑难云病理诊断平台运行；2015年5月，远程检验中心与书院社区卫生服务中心正式开通运行；2016年7月起，11所社区卫生服务中心联通，截至2016年10月，完成10000份标本的检验工作。远程移动中心覆盖本院骨干医师与医协网内社区全科医师的2/3。2016年5月5日～2016年11月4日数据显示，共在线咨询273例，及时回复解决268例，其中社区全科医生重点关注问题主要在皮肤、儿科、妇产科以及合理用药等方面。这为下一步医联体工作重点，尤其是社区诊疗能力提升方面提供数据支撑。
4 成效与建议。
4.1 可实现的路径。
以整体主义为理论基础，把各个机构的医疗联合作为一个整体，把全科医师专科医师的联动作为一个整体，以远程信息技术为平台，对不同的系统与网络技术进行整合，推动医疗流程一体化，提高整体运作效率与效能，为分级诊疗和医联体的建设提供一套全新的治理方式与实践案例，符合区域卫生资源利用最大化原则。
4.2 同质化的提升。
医疗服务质量是影响健康结果的关键因素。技术质量作为卫生服务质量的主要内涵之一，是指诊断的正确性、根据最佳证据提出的适宜干预措施，以及临床团队提供相应干预服务的能力，从而增加改善健康结果的可能性[3]。浦东医院远程一体协同发展模式则是将影像诊断、检验病理标本等高质控要求的服务覆盖到社区，从而促进社区诊断质量的提升。
4.3 通盘控制，精细管理。
基于碎片整合、孤岛联通的远程一体协同模式，带来同质化和优质医疗资源的远距离辐射，能够筑牢网底，密切联动。但是也会面临着整合不够、存在缝隙脱节问题，即精细化管理不够，以及因技术或利益等因素而产生的通而不畅等问题，需要通盘筹划、系统控制。