腹腔镜直肠癌根治术的临床应用研究

【摘要】 目的 探讨腹腔镜直肠癌根治术的临床应用疗效和可行性。方法 回顾性分析近4年47例腹腔镜直肠癌根治术的临床资料，其中行TME Dixon术27例，Miles术13例，中转开腹7例。结果 全组无手术死亡病例。腹腔镜手术时间：Dixon术240～360（平均270）min，Miles术160～230（平均210）min。术中发生1例并发症为骶前大出血，经及时中转开腹手术解决。术后24～72 h恢复肠功能，并能下床活动，术后住院7～13天，术后随访39例，随访时间6～39（平均18）个月。1例Dixon术后3个月发现肝转移，1例Miles术后12个月发生会阴部转移，腹壁Trocar穿刺部位及小切口部位未发现肿瘤转移。结论 腹腔镜直肠癌根治术具有创伤小、出血少、胃肠干扰少、术后疼痛轻、恢复快、腹壁美观等优点，其术后远期肿瘤复发和转移率有待继续进一步观察。

【关键词】 直肠癌；根治术；腹腔镜。

直肠癌是常见的恶性肿瘤之一。随着腹腔镜技术日臻成熟和医生经验的不断积累，以及超声刀、Ligasure和各类腔内切割闭合器（Endo—GIA）等器械的应用，腹腔镜直肠癌手术进入一个新的发展阶段，迅速得到推广和普及。我科2003年6月～2007年12月应用腹腔镜直肠癌根治术治疗直肠癌47例，均取得良好效果。现就此资料进行回顾性分析，探讨腹腔镜直肠癌根治术的临床应用疗效和可行性。

1 资料与方法。

1.1 一般资料 本组患者共47例，男21例，女26例，年龄32～73岁（平均48岁），直肠癌肿下缘距肛缘6～8 cm 25例，2～3 cm 18例，侵及肛管4例。术前病检：腺癌Ⅰ～Ⅱ级29例，腺癌Ⅲ级12例，黏液腺癌6例。术后病检与术前相符，Dukes A期18例，B期21例，C期6例，D期2例。术前常规行直肠指诊、肠镜、X线胸片、肝脏超声等检查。

1.2 方法 术前准备及肠道准备同开腹手术，麻醉采用气管插管全麻。人工气腹压力设定为11～13 mm Hg。组织解剖使用美国强生公司超声刀，吻合器和切割闭合器均为美国强生公司生产。脐部为腹腔镜观察孔，耻骨联合上方右侧置12 mm主操作孔，双侧中下腹各置1个5 mm辅助操作孔。

全直肠系膜切除保肛术（TME Dixon）：27例，如系女性先将子宫悬吊，用超声刀游离乙状结肠系膜和直肠两侧腹膜，向下腹膜返折处，于肠系膜上动脉根部切断直肠上动静脉，用钛夹或丝线结扎，全直肠系膜切除过程同开腹。切割闭合器在肿瘤下缘3～5 cm处切断肠管，于左下腹开4～6 cm切口，用塑料袋保护切口，拉出肠管，切除拟要切除的肠管；近端肠管置入吻合器钉座，荷包缝合后放回腹腔，从肛门伸入吻合器与钉座结合，行结直肠端端吻合。

腹会阴直肠切除术（Miles）：13例，游离直肠和直肠上血管切断同TME Dixon术，于左中下腹结肠造口处作一长4～6 cm切口，将乙状结肠拉出、横断，远端放回腹腔，近端造瘘，关闭结肠造瘘侧系膜孔。会阴部手术同开腹手术，盆底放置引流管自会阴部引出，自会阴部关闭盆底腹膜。

1.3 观察指标 观察术中出血量、手术时间、术后引流量、排气时间、住院时间，以及并发症等。

2 结果。

本组47例直肠癌，腹腔镜手术成功40例，中转开腹7例，全组无手术死亡病例，术中发生1例并发症为骶前大出血，经及时中转开腹手术解决。手术时间：Dixon术240～360（平均270）min，Miles术160～230（平均210）min。术后24～72 h恢复肠功能，并能下床活动，术后住院8～14天。术中术后情况见表1。

术后随访39例，随访时间6～39（平均18）个月。1例Dixon术后3个月发现肝转移，1例Miles术后12个月发生会阴部转移，腹壁Trocar穿刺部位及小切口部位未发现肿瘤转移。表1 术中术后情况。

3 讨论。

随着腔镜技术的成熟和相关手术器械的完善，腹腔镜直肠癌手术已经不存在明显的技术困难。但是腹腔镜手术是否符合直肠癌肿瘤根治原则，其近期疗效是否以牺牲患者远期利益为代价一直是外科界争论的焦点。

事实上，腹腔镜手术与开腹手术只是手术形式上的差别，并不改变传统手术的根治要求：如血管离断部位、肿瘤肠管切除长度、直肠系膜切除和淋巴清扫范围，甚至在许多方面较传统手术更具有优势。研究已经表明，应用腹腔镜技术可实现对直肠癌病灶的可靠肿瘤学切除［1，2］，两者在淋巴结清扫数目、切除肠段长度和肿瘤上、下缘距切缘的距离等方面均无显著性差异。

众所周知，术后复发率与5年生存率是评价肿瘤根治术质量的重要指标。Patankar等［3］对172例腹腔镜结直肠癌根治术患者进行的超过10年前瞻性研究表明：腹腔镜组5年总生存率为69%，而开腹组64%，均高于美国权威癌症研究数据库NCDB中开腹患者5年生存率（62%）［4］。本研究完成腹腔镜直肠癌根治术40例，术后随访39例，平均随访18个月，仅2例发生肝转移或会阴部转移，无一例出现切口种植转移，可见腹腔镜直肠癌手术同传统手术相比同样较好的临床疗效。