翻转硬脑膜瓣治疗脑膜中动脉出血
【摘要】 急性硬膜外血肿开颅手术清除血肿后，常规用缝扎、双极电凝、骨蜡堵塞、悬吊硬膜、填塞棘孔及双氧水涂抹在硬膜表面等办法可以有效地止血。当脑膜中动脉主干根部断裂时而且颅底粉碎性骨折累及棘孔，用常规方法不能有效止血时，可采用翻转硬膜瓣的方法达到有效地止血目的。
1 资料与方法：
1.1一般资料。
自1995年8月至2011年12月共计实施23例翻转硬膜瓣手术。男性22例，女性1例;交通事故19例，高处坠落2例，铁棍打伤1例，工矿事故1例;其中多发伤20例，有4例实施双侧开颅手术。所有病例均为急症，颅脑CT示急性硬膜外血肿、颞骨骨折、颅底骨折。做常规术前准备，急症开颅手术。术中见脑膜中动脉根部断裂，颅底粉碎性骨折，常规方法(包括堵塞棘孔)无法止血，采取翻转硬膜瓣予以有效地止血。20例病人有多发伤，请骨伤科、胸外科会诊行骨折内固定手术。
1.2方法。
清除血肿后，在颧弓上方约34cm处水平剪开硬脑膜56cm，沿切口两端垂直向下剪开硬膜至颅底。双极电凝将硬膜切口边缘止血，制成硬膜瓣。将硬膜瓣向下翻转后，将其游离缘与颅骨骨膜或颞肌筋膜预置7号缝线1012根(线距0.5 cm);.将骨蜡制成直径为1 cm长5 cm圆柱状;近脑膜面贴敷23层止血纱布，置放于棘孔附近骨折处;拉紧预置的缝线，用力按压骨蜡及止血纱布，使之与骨折处紧密接触，在保持硬膜瓣有足够的张力的情况下，结扎预置缝线。大脑表面硬膜部分缺损，采用颞肌筋膜或人工硬膜予以修补。
2 结果。
所有23例病人清除血肿后用翻转硬膜瓣的方法有效地完成了止血，术后23天复查颅脑CT，无一例再出血，止血效果满意。21例病人完全康复，2例合并原发性脑干损伤呈植物生存状态。
3 讨论。
急性硬膜外血肿，在基层医院是比较常见的急症。硬膜外血肿清除术，也是基层医院比较普通的手术。硬膜外血肿的出血来源多因为骨折片刺破脑膜导致血管出血或因为骨折累及颅骨板障所致。脑膜的静脉系统出血或颅骨板障出血一般常规止血方法如：缝扎血管、骨蜡填塞、悬吊硬膜、止血纱布贴敷或双氧水涂抹等方法都能达到有效的止血目的。而在脑膜中动脉出血，尤其是根部出血可以用双极电凝止血，当止血有困难时，可向颅底寻找棘孔，用小棉球将棘孔堵塞而止血(1)(2)。当出血直接源于棘孔，将脱脂棉和骨蜡的混合物填塞棘孔以达止血目的(3)。然而当脑膜中动脉在根部断裂后又退缩至骨孔中，棘孔处又有粉碎行骨折，此时填塞棘孔也无济于事，可能需要行同侧颈外动脉结扎术才能达到有效地止血。翻转硬膜瓣止血的方法较颈外动脉结扎术更为简捷、快速、有效，并发症和后遗症少。因而，临床上遇有脑膜中动脉根部断裂，颅底粉碎性骨折，常规方法无法止血时，可用翻转硬膜瓣的办法，实施快速、妥善而有效的止血。
参考文献。
[1]全国高等学校教材《外科学》.第7版 .人民卫生出版社, 2011年. 第二十章 颅脑外伤257页。
[2]黄家驷《 外科学》第7版.人民卫生出版社, 2009年 .上册 第三十章颅脑外伤 847页。
[3]施米德克.斯维特原著 王仁直主译《神经外科手术学》. 第4版 .人民卫生出版社 ,2003年 .上卷。