经蝶鞍区病变切除术术中及术后尿量与低钠血症的关系
作者：王凌雁 张恒 王海军 何东升。
【摘要】 【目的】 探讨经蝶鞍区病变切除术术后低钠血症发生情况及术中尿量和术后多尿与低钠血症的关系。【方法】 112 例经蝶窦入路鞍区病变切除术患者，记录术中和术后尿量、手术持续时间及术中补液，术后每隔2 ～ 3 d复查血钠，统计术后低钠的发生率和多尿的发生情况，比较低钠血症组和血钠正常组间术后多尿的发生情况，以及术中尿量、术中补液量和手术持续时间是否存在差别。【结果】 术后低钠血症的发生率为22.3%，其中以迟发性低钠血症为主;低钠血症组和血钠正常组间早期一过性多尿(3 d内)、3天后发生的多尿及持续性多尿(术后3 d内及3 d后均存在多尿)的发生率均不存在差别(P值分别为0.306、0.769和0.335);对于术后出现多尿的患者，术中尿量、补液量和手术持续时间在两组间比较无差别，但是低钠血症组术中尿量和时间的比值高于血钠正常组(P = 0.037)。【结论】 经蝶鞍区病变切除术后低钠血症的发生率较高;术中尿量和时间的比值，较单纯术中尿量和术后多尿更能迅速反应手术操作对垂体—垂体柄—下丘脑的影响，可以作为预测术后低钠血症发生的指标。
Abstract： 【Objective】 To assess the incidence of hyponatremia and to investigate the relationship of intraoperative urinary volume and postoperative polyuria with hyponatremia in the patients who had undergone transsphenoidal saddle area surgery. 【Methods】 A total of 112 patients who underwent transsphenoidal saddle area surgery had monitored the urinary volume perioperatively and after surgery， intravenous fluids perioperatively and duration of surgery. Serum sodium was measured every 2 or 3 days. Prevalence of postoperative hyponatremia and polyuria were surveyed， the factors including postoperative polynuria， intraoperative urinary volume， intravenous fluids perioperatively， and surgery duration were compared between the group of hyponatremia and the group of normal serum sodium. 【Result】 22.3% of patients developed postoperative hyponatremia and most of them showed delayed hyponatremia. There were no significant difference between hyponatremia group and normal serum sodium group in the prevalence of early transient polyuria， later transient polyuria and biphasic polynuria (P = 0.306， 0.769， and 0.335， respectively). The urinary volume， intravenous fluids perioperatively and duration of surgery did not correlate with the development of hyponatremia， but the ratio of urinary volume perioperatively and procedure duration was higher in the hyponatremia group (P = 0.037). 【Conclusions】 Postoperative hyponatremia after transsphenoidal saddle area surgery is of very high prevalence. The ratio of urinary volume perioperatively and procedure duration can reflect the effect of surgical manipulation on the neurohypophysis， pituitary stalk and hypothalamus better than intraoperative urinary volume and postoperative polyuria， and it is valuable for predicting the postoperative hyponatremia.
近年来，随着经蝶手术经验的不断积累和手术技巧的提高，经蝶鞍区病变切除术已成为垂体腺瘤等鞍区病变的主要手术治疗方法。该术式具有手术创伤小、术后并发症发生率低的优点，但是由于手术操作会对垂体—下丘脑轴产生影响，导致水盐代谢障碍，使术后低钠血症成为经蝶入路鞍区病变切除术后最常见的并发症[1—2]。既往有关此类的研究主要针对术后尿量的变化与低钠血症的关系，而对术中尿量与术后低钠的发生关注较少。本文分析我院2007年5月至2008年8月间112例经口鼻蝶鞍区病变切除术患者，对术后低钠血症的发生情况，及术中、术后尿量与低钠血症发生的关系进行研究。
1 材料和方法。
1.1 一般资料。
排除术前已经存在多尿和低钠的患者，共收集经口鼻蝶鞍区病变切除术患者 112 例，其中男性47例，女性65例，年龄最小15岁，最大73岁，平均年龄41.7(S = 13.9)岁。所有患者于术前完善影像学检查(包括头颅磁共振和鞍区薄层CT扫描)，入院第2天行内分泌激素水平(包括甲状腺激素、血皮质醇、性激素、生长激素和ACTH)、血生化和血、尿常规检查。112例患者术后无一例发生严重并发症。结合临床表现及术后免疫组化结果，诊断为垂体腺瘤者106例、颅咽管瘤1例和拉克氏囊肿5例;106例垂体腺瘤中无功能型腺瘤44例、泌乳素瘤26例、生长激素瘤16例、促肾上腺皮质腺瘤3例、性激素瘤9例，其余8例病理诊断不明确。
1.2 麻醉方法及手术方式。
所有患者均行经口气管插管，采用异丙酚联合异氟醚静吸复合麻醉， 术中补液约1 500 mL补液，包括约1 000 mL生理盐水或林格氏液，手术过程中不输注高渗盐水、胶体及甘露醇等有利尿作用和影响水盐平衡的液体;所有患者均由同一手术者行腹部取肌肉 + 经唇下—鼻中隔—蝶窦入路鞍区病变切除术，术中留取病理标本。
1.3 术前及术后处理。
术前检测内分泌激素水平，对激素缺乏者给予补充，至检测结果正常。对于高泌乳素血症患者，术前服用溴隐亭。所有患者术后于ICU监测生命体征，术后当天禁食，并给予约1 500 mL补液，其中包括生理需要量的氯化钠。术后常规给予地塞米松10 mg，连续3 d，如术前出现皮质醇功能低下，3 d后改为生理需要量。于第4 ～ 10天复查血皮质醇、甲状腺功能和ACTH等。手术当天记录每小时尿量;持续记录每日出入量至尿量维持正常。如出现尿量增多，给予抗利尿激素治疗。患者返回ICU后立即行血生化、常规等检测，此后每隔2 ～ 3 d复查血生化，发生低钠血症时补充高渗钠以及适当限制补液。
1.4 统计学方法。
计量资料以均数 ± 标准差(x ± s)表示，组间均数的比较服从正态分布的采用t 检验;率的比较用χ2检验;以双侧P 0.05为差别有统计学意义。全部资料数据均用SPSS 11.0 for Windows软件包进行统计处理。
2 结 果。
术后发生低钠血症者共25例，发生率为22.3%，术后当天发生者3例，2 ～ 4 d发生者5例，其余17例发生在术后5 ～ 10 d。25例患者中，男性12例，女性13 例。血钠最低115 mmol/L，平均血钠水平为127.2 mmol/L，其中发生轻度低钠血症者12例，中度低钠血症者9例，严重低钠血症者 4例。病理结果分别为拉克氏囊肿2例，无功能腺瘤 9例，泌乳素瘤7例，生长激素腺瘤3例，促肾上腺皮质激素腺瘤1例，性激素腺瘤3例。