风心瓣膜替换术后远期三尖瓣关闭不全的原因分析及治疗对策

作者：袁延才，莫放林，袁玉昕，严振球。

【摘要】 目的 探讨左心瓣膜置换术后远期三尖瓣膜关闭不全(TR)的发生原因及治疗方法。方法 6例左心瓣膜置换术后中、重度TR病人，3例行再手术治疗，3例非手术治疗。手术治疗均为Devega成形术。结果 手术治疗后的3例恢复良好，随访1～7年，心功能进步为Ⅰ～Ⅱ级。非手术治疗的3例，死亡2例，1例心功能Ⅲ～Ⅳ级。结论 第1次手术对TR处理的方法技巧、对轻度TR处理与否的认识问题及对术后心功能的支持等相关措施，与左心瓣膜替换术后远期三尖瓣关闭不全呈明显的相关。对术后出现的中、重度TR应积极行再手术治疗，可取得良好效果。

【关键词】 风心病；瓣膜置换术后；三尖瓣膜关闭不全。

Abstract： Objective To explore the causes of late functional tricuspid regurgitation (TR) after left cardiac valvular replacement, as well as its therapeutic approaches.Methods Six patients with moderate or severe TR after left cardiac valvular replacement due to rheumatic heart disease were treated with reoperation (Devega’s plasty) in three ones and with conservative approach in the other three ones.Results According to seven years’ followup, the three ones who were performed reoperation obtained satisfactory recovery (heart functions were upgraded to grade Ⅰ—Ⅱ), whereas the conditions of the other three ones treated with nonoperative approache deteriorated (i.e. two ones died and the heart function of the one left was downgraded to grade Ⅲ or Ⅳ). Conclusion Surgical operation is effective on late functional TR after left cardiac valvular replacement due to rheumatic heart disease.

Key words： rheumatic heart disease; valvular replacement; tricuspid regurgitation。

左心瓣膜置换术后远期功能性三尖瓣关闭不全(TR)是影响二尖瓣置换(MVR)、主动脉瓣置换(AVR)或二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换(DVR)术后远期疗效的一个重要因素。我们通过对6例左心瓣膜置换术后远期功能性TR的治疗体会，对其发生的原因及处理进行了探讨。

1 临床资料。

1．1 一般资料 1996年7月—2007年12月，收治左心瓣膜替换术后远期中重度功能性TR病人6例，男2例，女4例；年龄27～56岁，平均41．2岁。因右心功能不全症状与体征行心脏彩色超声检查，测定三尖瓣环直径、三尖瓣返流程度、右室容积及左心室EF值。6例病人中，中度TR者2例，重度TR者4例；右室重度扩大者4例，三尖瓣环直径重度扩大4例，肺动脉高压5例，左室EF0．50者5例，心功能Ⅲ级2例，Ⅳ级4例，全部为房颤心律。

全部病例首次手术治疗时均为风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄并关闭不全，以关闭不全为主者3例，以狭窄为主者1例，主动脉瓣狭窄并关闭不全1例，主动脉瓣关闭不全并二尖瓣狭窄关闭不全1例。行MVR 4例，AVR 1例，DVR 1例。首次手术前心脏彩色超声检查，全组均有程度不同的TR，轻度1例、轻—中度2例、中度2例、重度1例，术中探查三尖瓣环扩大约中度3例，重度1例，1例行Kay’s瓣成形术，3例行三尖瓣环Devega环缩成形术，2例未予。干预，出现中重度TR距首次手术2．5～10．0年，平均为5．6年。

1．2 治疗方法 6例病人3例行再次手术治疗，3例病人因不愿承担手术的风险及经济负担，放弃手术而选择内科非手术治疗。

再手术的3例病人，均采用胸骨正中切口，在中度低温体外循环下进行，行三尖瓣Devega成形术，其中2例重度瓣环扩大采用分段Devega成形术，减少环缩的张力，术中切实注意瓣环的缝缩，在右室置放一导尿管，注水观察成形效果，保证瓣膜良好的关闭。

3例非手术治疗病人中， 2例为重度TR，1例为中偏重度TR。心功能Ⅲ～Ⅳ级1例，Ⅳ级2例。治疗的主要措施为：(1)强心、利尿；(2)吸氧；(3)应用血管活性药物：多巴胺加酚妥拉明静脉点滴；(4)支持治疗。

1.3 结果 3例再手术病人术后恢复良好，其中1例术后一度出现低心排，经治疗心功能好转并恢复。出院时复查心脏彩色超声，1例三尖瓣微量反流，2例关闭良好。随访1～7年，心功能Ⅰ～Ⅱ级。

3例非手术治疗病人，2例因三尖瓣重度反流、顽固性心功能衰竭死亡，1例中度反流者右心室扩大明显，心功能Ⅲ～Ⅳ级，持续维持药物治疗。