改良Nuss手术治疗儿童漏斗胸
作者：于国胜，陈林家，李志军。
【摘要】 目的 探讨微创技术治疗儿童漏斗胸的临床效果及技术改良。方法 采用Nuss方法矫正漏斗胸病儿15例。结果 15例病儿手术顺利，手术时间30～100min，平均55min，术中出血量5～10ml。2例术后出现切口处异物变态反应，换药治疗后治愈。随访外观矫形效果良好，长期支架耐受良好。结论 微创治疗儿童漏斗胸，创伤小，出血少，操作简单，恢复快，效果满意，值得推广。
传统漏斗胸治疗多采用胸骨翻转术即胸正中切开，肋骨表面潜行分离，离断双侧多根肋骨及胸骨，结扎胸廓内动脉，然后行胸骨（连用部分肋骨）翻转。由于传统手术创伤很大，患儿常难以接受。近年来，微创技术广泛开展，Nuss（1998年首次报道）利用微创技术治疗漏斗胸取得了良好的临床效果［1］。由于该技术创伤小，操作简单，矫形效果好，已迅速在世界各地得以开展。我院于2006年3月27日率先在省内开展微创技术治疗儿童漏斗胸，并对手术技术做一定的改进，其治疗结果报告如下。
1 对象与方法。
1.1 对象 本组15例患儿，男12例，女3例；年龄2～14岁，平均8.56岁；体重15～48kg，平均31.56kg。除4例有轻度不对称性漏斗胸，11例为对称性漏斗胸。病程3～7年，平均4.8年。2例漏斗畸形随生长畸形明显加重，2例有心前区疼痛史，2例诉活动耐力较差、活动后有气促，3例无任何不适。漏斗畸形凹陷的范围（4～11）cm×（5～16）cm，凹陷深度2～4cm。漏斗容纳水量22～70ml，平均35ml。7例术前行CT扫描，胸廓CT指数（胸部横径÷胸骨最后缘至椎体距离）3.3～5.0,平均3.9。1例胸骨距脊柱不足1cm。病例选择标准：2岁以上，凹陷≥2cm，CT指数3。
1.2 方法 15例漏斗胸病儿，其中5例采用Nuss原法辅以胸腔镜（A组），另外10例采用改良Nuss方法（不用胸腔镜）（B组）。手术方法为全麻插管，取两侧腑中线间漏斗胸最低点水平连线作长约1cm的切口，游离皮下至漏斗胸最高点，分离入胸腔。A组需另造一切口插入胸腔镜，在胸腔镜引导下将探子通过前纵隔在对侧对应点出来（改良后B组则无需胸腔镜引导，直接靠手感完成上述操作），探子头处系一绳，将已塑形的钢板拉入胸腔及通过前纵隔，调整塑形钢板至漏斗胸矫形满意为止（改良后的B组采取术前进行塑形，术中仅需稍加调整即可）。A组使用钢板固定支架，B组采用钢丝多点（3～4点）跨肋固定钢板。A组在胸腔镜切口行闭式引流术，B组用胸腔穿刺套件抽吸双侧胸内残气，避免采用胸腔镜同时确定有否出血可能。
2 结果。
15例患儿手术顺利，术中出血15ml。术后止痛4～8天。术后第1天的并发症：胸腔少量气胸2例，少量积液1例，均自行吸收。2例术后10天后出现切口处异物变态反应，以局部渗出为主，甚至钢板已有部分露出，菌培养阴性，经局部处置治愈。随访3～12个月术后矫形效果良好，术后耐受良好。
3 讨论。
Nuss手术是一种微创、易于掌握的技术，病儿手术修复的最佳时机和手术方法的改进已成为关注焦点［2～4］，6～12岁被认为是Nuss手术矫正漏斗胸的最佳时机［1，2］。曾骐等［5］在实际工作中把手术时机扩展为3～15岁，同样收到良好的效果。小患儿肋软骨长、骨质软，便于微创矫形，尤其胸部畸形严重、症状明显者，Nuss手术无需切骨，对胸廓的损伤较传统方法少，早期手术能避免严重畸形对肺发育的影响。而且小病儿对疼痛不敏感，可避免术后疼痛造成获得性脊柱侧弯等不良反应，但应该注意到小病儿出院后要加强管理，防止因控制力弱发生外伤。亚洲人较欧美人发育慢且柔韧性好，故12岁以上的儿童也可行此手术。14岁以上的病儿如家长和病儿对手术的愿望比较强烈，通过保留支撑架2年或更长时间可促进适度的胸部再塑形。