护理质量检查情况检查通报2012.11
各科室：根据工作计划安排，护理部于2012年11月28日29日组织院护理质量管理委员会成员，对全院各护理单元的病区管理、基础护理、特一级护理、消毒隔离、急救药物管理、护理人员岗位职责执行情况及护理人员仪表仪容等对照九洲医院护理质量标准，进行了全面检查，并抽取各护理单元归档及运行病例各30份，现将检查中存在的问题通报如下：
共性问题：
1、管理组：
（1）主要检查护士长管理以及病区各室的规范管理。各护理单元制度不健全、有月安排、周重点，但重点不突出，各种资料本基本按时完成不完善，内涵有待加强。对要求每周抽查护理文书书写、特一级护理、消毒隔离、急救物品等，个别护士长忙于事务性工作对护理人员监管力度不够，不能及时发现工作中的护理隐患。
（2）护理记录单与体温单生命体征不符；治疗班为了方便，违反操作规程将几种抗菌素的皮试液一次配好放在治疗盘中备用；药品混放。
（3）护办室、治疗室、换药室基本达到整齐清洁，但护理标识不醒目。
（4）维修设施不及时（病房窗户帘、卫生间），病区卫生较差。（5）呼叫时护士到位不及时(夜班)。（6）病区走廊噪音大，影响患者休息，护士不能主动讲解保健知识，健康教育不到位；（5）不能与病人做到有效沟通。
（6）各科对三基三严重视程度不够，培训不扎实2、护理文书。
（1）整体护理、护理文书书写：护理文书较前整齐、但护理计划制定及时措施具体，健康教育落实不到位，护士不了解病人，不了解相关疾病知识。
（2）文书记录内容简单，缺乏内涵，护理文书书写格式不统一。（3）字迹不清，涂改较多。
存在问题较多方面: 妇产科：（1）体温单有漏项如大小便、血压、留置导尿无标志等。
（2）交班报告有涂改，字迹不整齐，个别有漏项，护理记录单签字潦草、页码错误。
（3）病历质量：①归档病历、运行病历：共检查病历30份：屈张伟，住院号121025002，陈海燕，孕392周、孕2产2、护士处理医嘱比细心，白班护理单有涂改，无小结，教育计。
划单病人未打勾耿芳芳，住院号121111001孕382周、孕2产2、剖腹产术后，后产记录，有涂改，字体不清，有刮痕迹。护理记录不规范，语句不通，字体潦草。教育计划单未填，（4）护理记录单手术时间与体温单不符，入院评估与体温单生命体征不符。
（5）发热病人无复测体温。
（6）姜春英，住院号121013004，护理记录单有漏项，护士长未签名，吸氧未写流量，静滴缩宫素，护理单药物未记录。产后产房观察记录2小时，无观察记录。曾素琴，住院号121130001，入院评估表有漏项，体温单绘图不规范，新生儿出生记录未签字，新生儿临时医嘱单医嘱未签字。
（7）陈燕青，住院号121104001，孕372周、孕2产2、侯产记录11月5号一天胎心未听，未检查，无记录，空项。兴盛而护理记录出生无记录。
手术室：（1）外科术后病人七天未回访。
（2）邓艳英，住院号120925005，瘢痕子宫剖腹产，护理单手术安全检查表护士未签字。陈燕青，住院号121104001，孕372周、孕2产2、瘢痕子宫剖腹产手术护理记录单，皮肤情况缺项。
3、基础护理服务：存在问题：
1）、病区管理及护理服务方面：
（1）个别科室病床下杂物多,病房卫生有死角。床单未能及进更换。终末处理不彻底。
床头卡上护理级别与病历不相符。
（2）抢救药品和器材仍有过期或不洁或未处于备用状态。
（3）存在病房护士巡视病房欠及时，依赖呼叫仪；输液双卡执行不到位。护士不了解异常化验指标。
（4）交接班欠认真，部分人员对交班内容不清楚。
（5）个别护士长仍有上午不在病区现象。
（6）床头卡上护理级别与病历不相符。依赖病人家属做基础护理。2）、入住院评估、健康教育及护理文书方面：
（1）评估不系统，有漏项，查体无重点。
（2）体温单绘制不规范，有空项，个别与病情不符。
（3）护理文件涂改较多，特护记录与护理计划脱节，缺乏专科内涵，责任护士对病情掌握不全。
（1）病人基础护理不到位，个别科室晨间护理及午后病房整理不认真，特别是节假日。
（2）危重病人皮肤护理、更换体位不到位，检查不认真，出现指甲长，会阴不洁等。
（3）主动巡视病房不及时，主要依靠陪人和呼叫仪。
（4）个别床头卡、饮食、护理级别与医嘱不符。
4、护理技术操作方面：仍然存在对基本操作不重视，如肌肉注射、测血压等；操作不熟练，程序乱，物品准备不全，操作中未观察病人情况，操作后未交待注意事项等。
5、护理安全方面：
发生一般护理差错5例，其中一例基础护理不到位造成病人皮肤烧伤，一例会阴严重裂伤、其余3例均为未严格执行查对制度造成多用或少用药。日常工作中存在特殊用药无标识，大小夜班交按未严格床头交按班等。
6、护士长管理方面：护士长对重点病人未做到班班交接，对护理文书未每班检查。
7、带教方面，科室未按及时完成带教记录，入科教育不全，不知道要完成的学习内容。
8、十四项核心制度落实不到位、护士掌握不好。专科护理知识、职业道德、核心制度及沟通技巧等培训不到位。平时业务学习、考试考核搞形式走过场，存在安全隐患。
四、消毒隔离组：存在问题：
1、无菌物品无过期，消毒液浓度适宜，止血带、桌布、床套一人一用一消毒。
2、湿化瓶按要求处置。
3、治疗室地面卫生差，药品未按说明温度保存，输液卡未填写加药剂量。
4、换药室污物桶未封盖，镊子筒未写打开时间。
5、止血带不清洁，未按要求消毒，氧气湿化瓶及连接管未按规定更换消毒。
6、紫外线灯管无监测记录，病房空气不清新，陪护人较多，有代乳品，无菌缸未注明打开时间。
五、急救物品管理：存在问题：
（1）急救车物品准备不全，个别物品未按固定位子摆放。
（2）抢救药品、物品准备不全面，在抢救病人时延误时间。
（3）抢救仪器无使用说明书及注意事项。
（4）对护理单元护士进行一般洗手、简易呼吸囊、会阴擦洗、静脉输液抽考并理论提问，总体操作不熟练，平时训练方法不规范。
（5）护理人员急救意识不强，操作不熟练。
（6）理论知识掌握不全面。
六、原因分析：
1、主动服务的意识不够强，存在惰性心理。
2、年轻护理人员“三基”知识欠缺，主动学习的意识不强。个别科室培训力度不够，特别是未进行培训效果的追踪检查。
七、改进措施：
1、加强质量教育及质量管理，重视基础护理，不断提升护理质量，将质量教育与质量管理纳。
入科室考。
②制定我院基础护理具体实施方案，并严格执行。
③修定我院护理文件书写标准，做到既符合国家规定又体现我院具体特点。
④继续加强对重点时段、重点病人、重点环节的质量控制，院科两级检查落实。
①各科对照服务质量提升感动服务方案，认真落实。
②加强服务过程中的细节管理，换位思考，以真情感动患者，以服务留住病人。
④组织院内做的好的科室现场观摩。
①严格执行各项规章制度，不断开展警示教育，加强各班次间的提醒制度，防患于未然。
②加强护士长安全意识的培养，减少外出时间，集中精力抓安全。
③加强对不安全人群的教育与培养，防患于未然。
4、加强继续教育，提高三基水平。
①继续加强三基培训，按照年度工作计划，认真完成每周的院科两级培训。各科护士长加强。
培训后的实际运用，不能流之于形式。
②各科加强评估与宣教的培训，以及各项沟通技术的培训。
希望各科护士长在日常工作中要继续加强护理质量监督管理，重视环节质量监控，加强护理人员职业道德教育，增强其工作责任心，强化本科室护理人员技能训练，将岗位优质服务规范贯穿到实际工作中去，重视与患者之间的沟通交流，认真对九州医院护理部护理质量管理标准要求做好程各项工作。
九州医院护理部。
2012.12.10。