消渴肾病5种证候病案浅析
消渴肾病是消渴病日久，久病入络，肾络损伤，肾体用俱损，导致脏腑功能失调，阴阳气血亏虚，符合中医“久病及肾”、“久病必虚”、“久病入络”的病变规律。
《难经·二十四难》曰:“脾有散膏半斤”，其功能是“主裹血”、“温五脏”。任继学、南征认为，“络脉循环血液。散膏病久则入络。络者主血，血液受邪扰则循环阻滞为瘀为毒，血瘀则津液外渗为痰为饮，其邪毒由气街处侵犯于肾间动气之处。”此气街部，是指气血交汇之处。《灵枢·卫气》篇曰:“请言气街。胁气有街，腹气有街，头气有街，胫气有街。”可谓全身皆有气街也。肾藏精，内蕴肾间动气，病久则精气为毒邪所遏，肾络损伤，气血交会失常，气化失司而致消渴肾病。消渴病早期，阴虚为本，燥热为标，久而气阴两虚;随着病情的不断发展，肾之气阴两虚，致肾络虚，肾体虚损劳伤，内生之痰瘀郁热，胶结化毒，毒、痰、瘀互结，郁滞在肾络，肾络阻滞，诸症丛生。痰、瘀、湿、热胶阻络脉，是毒邪产生的病理基础;元阴元阳受损，五脏六腑失其温煦、滋养，脏腑失衡，脏腑气机失畅是毒邪形成的关键。毒邪伤肾络贯穿于消渴肾病的始终。
消渴肾病临床分证用药时，南征教授多分为气阴两虚兼瘀毒证、肝肾阴虚兼瘀毒证、脾肾阳虚兼瘀毒证、心肾阳衰兼瘀毒证、湿浊兼瘀毒证加以分析。
王某，女，52岁，2005年11月1日初诊。患糖尿病5年。症见:口干多饮，尿频量多，倦怠乏力，关节疼痛，夜尿频，自汗盗汗，舌红隐青，苔白，脉沉细无力。血压150.100mmHg，空腹血糖9.6mmol.L，果糖胺3.1mmol.L，尿蛋白 。诊断:消渴肾病（气阴两虚兼瘀毒证）。治疗方法:（1）糖适平口服控制血糖，珍菊降压片口服降压;（2）严格控制饮食，适当运动，低盐、低蛋白饮食。（3）方药:黄芪50g，党参10g，山茱萸15g，山药15g，生地10g，知母10g，车前子10g，茯苓15g，泽泻5g，土茯苓100g，白茅根50g，地榆30g，陈皮15g，连翘10g，蝉蜕15g，白僵蚕15g，益母草10g，牡蛎50g。日1剂，水煎取汁，日4次早、午、晚、睡前温服。
11月10日复诊，空腹血糖8.4mmol.L，尿蛋白，汗出明显，夜尿频，舌质隐青，苔黄腻，脉沉细无力。上方加浮小麦15g，芡实15g，金樱子15g，苍术10g，黄柏10g。
11月26日复诊，血压130.80mmHg，空腹血糖6.8mmol.L，尿蛋白 ，夜尿无，汗出不明显，舌隐青，苔微黄。上方去芡实、金樱子、浮小麦，加金银花20g，丹参15g。至12月31日，血压130.80mmHg，空腹血糖降至6.5mmol.L，尿蛋白（±），诸症明显改善。
按: 本病例由于消渴病久失治，耗气伤津，气阴两虚日久，气血运行不畅，瘀血损伤肾络，精微外泄，致气阴两虚兼瘀毒之消渴肾病。治宜益气养阴、活血祛瘀、解毒通络，方用地黄生姜煎丸加减化裁。方中党参、黄芪益气升阳，鼓舞气机，山茱萸、山药、生地、知母滋阴补肾，陈皮燥湿祛浊，益母草活血化瘀，土茯苓、白茅根、地榆、连翘清热解毒、化瘀止血，牡蛎固摄防精微外泄。尿少浮肿加车前子、茯苓、泽泻以淡渗利湿，夜尿频多加芡实、金樱子、浮小麦收敛固摄，舌苔黄腻，有湿热之象加二妙散以清湿热，有蛋白尿可加蝉蜕、白僵蚕以通络。
周某，女，58岁，退休干部，2004年11月20日初诊。患糖尿病12年，2年前出现蛋白尿，服消渴丸控制血糖。症见:口干咽燥，神疲乏力，五心烦躁，眩晕耳鸣，视物模糊，睡眠尚可，大便干结，舌质隐青，苔薄，脉弦细无力。理化检查:GLU:11.3mmol.L，FTS:3.2mmol.L，尿蛋白+，尿糖 ，血压140.90mmHg。诊断:消渴肾病（肝肾阴虚兼瘀毒证）。治疗方法:（1）糖适平口服控制血糖，施慧达口服控制血压;（2）严格控制饮食，适当运动，低盐、低蛋白饮食。（3）方药:枸杞子30g，生地15g，党参10g，黄芪50g，麦冬10g，丹参15g，益母草15g，大黄5g，土茯苓100g，金银花20g，榛花10g，日1剂，水煎取汁，日4次早、午、晚、睡前温服。
11月27日复诊，略见呕恶，尿蛋白±，尿糖+，血压140.90mmHg，上方加藿香30g，竹茹20g，姜半夏5g。12月4日复诊，血糖降至7.8mmol.L，尿蛋白±，尿糖—，血压130.80mmHg。上方去藿香、竹茹、半夏，加蝉蜕15g，僵蚕15g。12月30日复诊，患者主诉小腹冷痛，上方加小茴香5g。1月22日复诊，血糖降至6.8mmol.L，蛋白尿±，血压130.85mmHg，舌质隐青，苔薄白，脉弦滑无力，上方加陈皮10g。1月29日复查尿蛋白（—），血糖6.2mmol.L，自述近日睡眠欠佳，上方加酸枣仁15g，柏子仁15g，夜交藤30g。2月5日、2月17日复查尿蛋白均为（—），诸症均有明显好转。
按: 本病例由于消渴病气阴两虚日久，肾阴亏耗，阴精更伤。乙癸同源，肝失濡养，且阴虚血脉涩滞，瘀血邪毒内留，毒损肾络，终成肝肾阴虚兼瘀毒之消渴肾病。治宜滋补肝肾，益气养阴，活血化瘀，解毒通络，方用一贯煎合地黄生姜煎丸加减化裁。方中枸杞子、生地滋补肝肾，党参、黄芪、麦冬益气养阴，丹参、益母草活血通络化瘀，大黄通腹泄浊，土茯苓、金银花、榛花清热解毒降糖。恶心欲吐时加藿香、竹茹、半夏化湿和中止呕，怕冷、小腹凉者可加肉桂、小茴香温阳散寒，睡眠欠佳可加酸枣仁、柏子仁、夜交藤养心肝之血而安神。
3 脾肾阳虚兼瘀毒案。
米某，女，65岁，退休干部，2005年10月20日初诊。主诉:患糖尿病16年，半年前发现蛋白尿，应用诺和灵30R皮注控制血糖。症见畏寒肢冷，腰膝酸痛，面浮肢肿，乏力，大便干，舌淡红胖大、边有齿痕，苔薄白，脉沉弦无力。GLU:9.3mmol.L，FTS:3.0mmol.L，尿蛋白±，BUN:8.8mmol.L，CRE:112μmol.L，UA:222mmol.L。血压140.70mmHg。诊断:消渴肾病（脾肾阳虚兼瘀毒证）。治疗方法:（1）胰岛素控制血糖;（2）严格控制饮食，适当运动，低盐、低蛋白饮食。（3）。
方药:小茴香10g，肉桂10g，枸杞子30g，党参10g，黄 芪50g，陈皮10g，茯苓15g，车前子10g，泽泻5g，益母草15g，丹参15g，连翘10g，僵蚕15g，藿香30g，竹茹20g，姜半夏5g，厚朴10g，大黄10g，日1剂，水煎取汁，日4次早、午、晚、睡前温服。