25例蝶骨嵴脑膜瘤的显微外科手术治疗

摘　要：探讨蝶骨嵴脑膜瘤分型、手术切除方式、手术效果。方法：回顾性分析25例蝶骨嵴脑膜瘤的临床表现、显微外科手术入路及治疗结果的临床资料。结果：显微镜下肿瘤全切18例，次全切6例，大部分切除1例，无死亡，术后颅内高压、视力下降、偏瘫等症状减轻。结论：精确的手术入路及熟练的显微外科手术技术可以提高肿瘤全切率、减少并发症。 开题报告 /html/lunwenzhidao/kaitibaogao/。

关键词：蝶骨嵴脑膜瘤；手术入路；显微手术 　　蝶骨嵴脑膜瘤是指起源于蝶骨大、小翼上的脑膜瘤，内始自前床突，外抵翼点。蝶骨嵴脑膜瘤居颅内脑膜瘤的第三位，约占全部脑膜瘤的10.66%[1]。Watt将其分为内侧型和外侧型两型。本院自2005年6月～2009年12月显微手术治疗蝶骨嵴脑膜瘤25例，取得较好效果，现报告如下。　　1 资料与方法　　1.1 一般资料：本组25例中，男8例，女17例，年龄36～65岁，平均48岁，病程半个月～5年，平均18个月。其中内侧型11例，外侧型14例。　　1.2 临床表现：头痛、呕吐为10例，视力视野障碍7例，视乳头水肿3例，Foster—Kennedy综合征3例，动眼神经麻痹2例，癫痫5例，对侧肢体轻偏瘫4例。　　1.3 影像学检查：本组25例患者均行头颅CT及MRI平扫加增强，CT平扫呈均匀一致、边缘清晰的等密度或高密度圆形或卵圆形病变，肿瘤较大者可见脑组织受压移位，内侧型脑水肿较明显。MRI检查病变呈等T1或略长T1、长T2信号，增强扫描后肿瘤明显强化。3例侵入海绵窦并包裹床突上段颈内动脉，1例行CTA检查发现脑膜动脉及大脑中动脉供血。外侧最大直径型6 cm，内侧型为5.5 cm。　　2 结果　　本组25例患者均采用翼点入路[2]，根据病变大小及生长方向对切口作适当调整，以使病变在显微镜下充分暴露。外侧型14例肿瘤全切（Simpson Ⅰ、Ⅱ级）12例，内侧型11例肿瘤全切除7例，次全切除3例，大部分切除1例，术后无明显并发症，无死亡病例，术前视力下降者术后视力有好转，5例癫痫患者中4例未再出现癫痫发作。术后病理证实：脑膜上皮型9例、纤维型7例、砂粒体型2例、血管型2例、过渡4例、非典型1例。 总结大全 /html/zongjie/ 　　3 讨论　　蝶骨嵴脑膜瘤肿瘤血供丰富、与颈内动脉、大脑中动脉、视神经、海绵窦等重要结构关系密切，手术切除难度大，全切除困难，死亡率、病残率、复发率较高。本组病例全切除率72%，治疗效果较好，现将治疗经验结合文献对手术治疗蝶骨嵴脑膜瘤进行如下探讨。　　3.1 手术入路：正确的手术入路和良好的暴露对于肿瘤的切除程度和手术疗效至关重要。本组25例患者均采用以蝶骨嵴为中心的翼点入路或改良翼点入路[3]，亦可根据肿瘤的生长方向把额颞部皮瓣向两侧扩大，使骨窗的前缘与外缘接近颅底部。开颅后先沿蝶骨嵴硬膜外剥离，边分离边电灼硬脑膜止血，同时磨除蝶骨嵴外侧，逐渐深达蝶骨小翼与前床突，电凝蝶骨嵴附近脑膜上扩张的供血血管，可切断肿瘤的颈外颅底方面的供血，减少肿瘤血供，使肿瘤变软、缩小、出血减少[4]。然后以蝶骨嵴为中心，弧形切开硬脑膜，打开外侧裂池、视交叉池释放脑脊液使脑组织塌陷，从而扩大手术空间。内侧型肿瘤位置近中线，且与颈内动脉、大脑中动脉、视神经、海绵窦等关系密切，需要充分的暴露是手术肿瘤全切的基础。如肿瘤侵及海绵窦，可以卸掉颧弓，以便于显露术野，在颅底形成宽阔的操作空间。翼点入路是蝶骨嵴脑膜瘤的经典入路，该入路的优点有：距病变部位最近[5]，磨除蝶骨嵴及其增生的骨质，显露良好、视野开阔、周围解剖关系清晰，便于先处理肿瘤基底、早期阻断来自颅底供血，减少术中出血，减少复发；脑组织牵拉轻，术后反应轻；便于硬膜内外联合操作[6]。

开题报告 /html/lunwenzhidao/kaitibaogao/ 　　3.2 肿瘤切除：外侧型蝶骨嵴脑膜瘤绝大多数可行手术全切除，本组全切率85.7%（12/14）。切除在显微镜下操作，自动脑压板轻柔抬起额叶，同时将颞叶向后牵开，从肿瘤的前、外、上、后及内侧面按顺序沿蛛网膜界面仔细分离，逐一电凝进入肿瘤包膜的供血动脉，注意避免损伤周围脑组织和血管神经。肿瘤主体游离后，绕其基地部一圈切开硬膜，将肿瘤连同附着的硬脑膜一并切除。对于小型肿瘤切除较为容易，对于大型肿瘤，应考虑分块切除、超声吸引瘤内切除，但之前要反复电凝肿瘤基底，阻断肿瘤血供是手术成功的关键。内侧型脑膜瘤的全切除仍是神经外科治疗的难点，手术是目前唯一有效的方法[7]，本组全切率63.6%（7/11）。术中应反复电凝烧灼肿瘤基底，分离肿瘤与硬脑膜的粘连，离断肿瘤附着点，可早期阻断颈外动脉的供血，减少出血。如肿瘤较大，无法直接接触其基底部，需先切除肿瘤的前外侧部，再沿蝶骨小翼边切除肿瘤边离断基底。肿瘤与颈内动脉和视神经之间一般有一层蛛网膜相隔，先做肿瘤内切除以掏空肿瘤使操作空间扩大，然后向一侧牵拉，可找到颈内动脉和视神经并予以分离。如无蛛网膜间隔，则不能勉强将残存肿瘤由动脉壁分离下来，可电灼处理残存肿瘤组织。对于肿瘤侵及海绵窦壁者，若其附着于窦壁，可用剥离子将其剥下而保持硬脑膜的完整；若其侵入窦腔，则可从破损处切除肿瘤[8]，术中有出血可采用明胶海绵、止血纱等压迫填塞止血，应避免电凝以防止损伤颅神经。质地软的肿瘤易于切除，质地偏硬而且与周边血管及神经粘连紧密者，术中应避免操作粗暴、牵拉过度，且不必勉强切除肿瘤，在不得已的情况下宁可残留少量肿瘤包膜。 开题报告 /html/lunwenzhidao/kaitibaogao/ 　　3.3 手术残留及预后：蝶骨嵴脑膜瘤的全切除是神经外科医师追求目标，但如果肿瘤与周围大血管和神经关系紧密，特别是内侧型脑膜瘤如质地坚韧，血运丰富，术中视野不清，勉强全切除可能造成严重后果。肿瘤的全切必须以患者安全和不增加术后神经功能损害为前提，对与颈内动脉及其主要分支年粘连紧密，累及海绵窦与下丘脑等重要结构的肿瘤，宁可残留少许与重要结构粘连的肿瘤组织，以维持较好的术后生活质量。本组8例行次全切除及大部分切除的患者术后均常规行放射治疗，术后随访6个月～5年，仅有1例复发（术后病理报告为非典型脑膜瘤WHOⅡ级）。　　综上所述，开展蝶骨嵴脑膜瘤手术必须有扎实的显微神经外科基础，熟悉颅底骨性结构及血管神经的解剖，同时为达到良好的手术显露，减少脑组织的牵拉所造成的神经血管损伤，必须通过适当的颅底手术入路暴露和接近病变。本组病例通过选择合适的手术入路及切除方式，同时术中熟练掌握术区解剖及显微手术操作，适度切除肿瘤，是术后取得良好治疗效果 论文代写。