微创式V型截骨分次矫正强直性脊柱后凸
【摘要】 ［目的］用微创式V型截骨分次矫正强直性脊柱后凸的手术方法代替传统的手术方法，减轻了对病人的手术创伤，将复杂的大手术变为简单的微创手术，给病人减少了痛苦，节约了病人的经费开支。［方法］在局部浸润麻醉下，先用C型臂X线机选择截骨间隙，切口长6～8 cm，仅暴露1个椎板间隙，椎板V型截骨宽度8～10 mm，截骨完成后将手术床由反V型调成V型，截骨间隙将自动闭合复位，如不能自动闭合则轻轻按压帮助复位，一般复位均不成问题。将截骨时取下来的骨条作椎板后植骨。术毕应严格按照搬运规则将病人送回病房卧平床。术后2周内给予分次手法矫正和过伸位石膏背心固定。［结果］本组50例，除1例因过早自行拆除石膏背心造成畸形复发外，其余病例矫形效果满意，截骨部位骨性融合坚固。［结论］微创式截骨矫正术，损伤小、不用内固定减少病人的经济开支，V型截骨复位后互相嵌插稳定，用骨刀截骨间隙对合整齐，再加上椎板后植骨，过伸位石膏背心外固定，故均能在6个月后植骨融合坚固。
【关键词】 微创； V型截骨； 分次矫正； 强直性脊柱后凸。
Minimally invasive V—shaped osteotomy for the correction of ankylosing spondylitis kyphosis//TIAN Hui—zhong,MA Yuan,LVXia.Department of Spinal Surgery,the 6th Affillated Hospital of Xinjiang Medical University,Wulumuji,Xinjiang 830002,China。
Abstract:［Objeetive］ To investigate the effect of minimally invasive V—shaped osteotomy instead of traditional operative technique for correction of ankylosing kyphosis.［Method］The C—arm X—ray was used under the local anaesthesia to select the space of osteotomy,the length of incision were 6～8 cm and only exposed one interlaminal space,the width of laminar V—shaped osteotomy were 8～10 mm.The operating table was changed from reverse V to type after finished osteotomy,the space of osteotomy would be automatica ly closed and replaced,if the space could not be automaticly closed,careful manipulation would be applied to close it.The bone mass of osteotomy was used in posterior bone graft of lamina.Postoperation,stric and standardized regulation were performed to send the patient back to ward.The fractional manual correction and external fixation of hyperextended plaster vest were performed respectivly 2 weeks after operation.［Result］Fifty patients of this group acquired more satisfied results except 1 case appeared recurrent deformity due to early removing of the plaster vest.［Conclusion］Minimal damage,lower medical expenses(without internal fixation)and satisfied results demonstrated the minimally invasive V—shaped osteotomy is a very effective method.It has advantages of Mutual intercalated V—shaped osteotomy space and better stability after reduction,posterior bone graft of lamina and external fixation of hyperextended plaster vest,therefore,all patients can acquire the bone graft fusion afer 6 months.
Key words:minimally invasive; V—shaped osteotomy; fractional correction; ankylosing kyphosis。
本组在用传统方法手术治疗强直性脊柱炎后凸截骨术560例的基础上，从1995～2005年采用“微创式V型截骨分次矫正强直性脊柱后凸”的手术方法，该法主要用于后凸角小于80°Cobb’s角的轻度畸形患者，收到较好的治疗效果。微创式截骨术不用内固定器械，切口小，仅暴露截骨间隙，保留了周围的筋膜、韧带，肌肉组织不受损伤，术后反应小，伤口愈合快。术后分次手法矫正和石膏背心外固定，能保证良好的嵌插复位和植骨融合坚固。现将本组50例的治疗结果报告如下。
1 临床资料与方法。
1.1 一般资料。
1995年7月～2005年7月，应用微创式V型截骨分次矫正强直性脊柱后凸的手术方法，治疗轻型（＜80°Cobb’s角者）强直性脊柱后凸50例。男45例，女5例，男女之比为9∶1；年龄范围16～40岁，平均28.5岁。
1.2 专科检查。
本组50例，胸腰椎棘突、小关节突、椎板均已形成骨性强直，而椎体间尚未产生骨化或竹节样变，特别是其中25例在拟截骨部位的侧位X线片上椎体间隙有前窄后宽、椎间孔的上下径延长和棘突间距离增宽是选用微创式V型截骨术的绝对适应证。本组50例在术前诊断标准上均符合这个条件。50例中有5例虽然椎板后的强直骨化向上已爬到颈椎，但拟截骨部位的椎体间隙仍存在，故也符合微创式截骨的标准。根据后凸角度大小分为2组：（1）后凸角70°～80°者9例；（2）不足70°者41例。
L2、3之间截骨38例，L1、2之间截骨9例，L3、4之间截骨3例。截骨形状均为V型。椎板截骨宽度乃根据后凸角度的大小而定，8 mm宽者41例，10 mm宽者9例。
2 手术方法。
2.1 麻 醉。
由麻醉师在台下监护病人，术者和助手在台上进行局部浸润麻醉。其步骤如下：患者取俯卧位消毒铺单后开始沿棘突作皮内、皮下层的浸润麻醉，然后切皮止血直至暴露腰背筋膜后层，在切开筋膜之前再进行椎板后肌肉层的浸润麻醉。然后沿棘突作6～8 cm长的正中切口暴露椎板，剥离清除椎板后软组织，用自动牵开器拉开肌肉层再进行第3层横突间和横突旁的深层浸润注射，并同时对自椎间孔发出的脊神经根周围做浸润封闭。
2.3 卧位及切口。
令病人俯卧在手术床上，后凸顶椎部位对准腰桥，将床调成反V型，使病人感到卧位舒适为准。先用C型臂X线机定位截骨间隙，然后消毒、铺单。自背中线沿棘突切口，长约6～8 cm。
2.4 暴露椎板。
在局部浸润麻醉下，切开皮肤及皮下组织，沿棘突切开棘上韧带，可见临近的棘突已互相连接骨化，沿棘突两侧自骨膜下分离棘突和椎板，向外至横突，确定拟截骨的部位和间隙，准备做椎板V型截骨。
椎板V型截骨的标志是拟截骨间隙的椎间孔的上缘和下缘〔1〕，其次是拟截骨间隙的上一个和下一个棘突之间（图1）。先用骨刀在椎板上刻出拟做V型截骨的形状、宽度的痕迹。根据驼背的大小度数来决定截骨间隙的宽窄，一般截骨宽度为8～10 mm，截骨的方向略向头端倾斜，使椎板闭合后能自然形成叠瓦式结合。
2.6 截骨的操作步骤。
截骨的全过程均应使用薄刃骨刀〔2〕，要求做成整齐的刀切面，以便截骨间隙互相对合整齐无缝，不用植骨亦可融合，避免使用钝的骨刀或咬骨钳，造成粗糙不整齐的截骨面，使截骨后间隙不能很好地对合，有形成截骨间隙不连接的可能性。用宽的直骨刀先在预定截骨的棘突间，做横断性切除已骨化的棘间韧带达椎板平面，然后再向上向外，做出V型的两端，方向为自棘突间至椎间孔，宽度为8～10 mm，截骨线的外端其上缘为上一个椎弓根的下缘，下缘为下一个椎弓根的上缘。
图1a椎板V型截骨术正位示意图 1.椎弓根下缘；2.椎弓根上缘 图1b微创式小切口长6～8 cm,V型截骨宽8～10 mm，截骨完成后间隙自动合拢，将截下来的骨条作椎板后植骨，不用内固定。 用宽的薄刃直骨刀进行截骨，先做出右侧的V型截骨间隙，再做出左侧的V型截骨间隙，设宽度为8 mm，进刀深度自椎板后面到椎板内侧骨皮质为准。然后再用铲刀进行刨槽清底，直达暴露椎板内侧骨皮质〔3〕。自棘突间部分，先将内侧骨皮质切除暴露硬膜，用神经剥离器进行分离，将椎板与硬膜间的粘连分开，然后用骨刀平骨槽的两侧将内侧骨皮质切开，再用髓核钳将其钳出。这时应小心谨慎，避免损伤神经根和硬膜。做完一侧后，将撑开器放入截骨间隙内，进行适当撑开，然后再用同样的方法，进行对侧的截骨。若不用撑开器进行撑开，待两侧截骨完毕后，常常出现自发性截骨间隙合拢，而造成清底困难，使残留的游离骨块难以取出。截骨完成后，取除撑开器，将腰桥放低，将反V型床调成平床，截骨间隙常可自行合拢，形成叠瓦状靠拢，也可稍加压力，达到截骨间隙闭合，将截下来的骨块，做成火柴杆状，搭在截骨间隙上。