申请人（写明名称、国籍、地等）法定代表人（写明姓名和职）被申请人（上）。
被申请人所属（写明船籍和船名）因┈（写明请保全理由）造成申请人损失（写明损失实况）。
现被申请人船舶停泊华人民共和国。
港。
特申请你院予以扣押责令被申请人提供担保。
申请人提供担保。
如因申请人申请错误致使被申请人因财产保全遭受损失由申请人承担赔偿责任。
致。
华人民共和国。
海事法院附件（具有海事请权证明）。
申请人。
年。
月。
日(公)