自体颗粒脂肪移植在面部凹陷填充中的临床应用及远期疗效观察
[摘要]目的：探討自体颗粒脂肪移植在面部凹陷填充中的临床应用价值及远期效果。方法：选取笔者医院2014年6月—2016年6月收治的87例面部凹陷患者，均采用自体脂肪颗粒移植技术进行填充修复，供脂区主要选择在大腿外侧、臀部、下腹部等脂肪含量丰富部位。术后设定随访期1～2年，根据手术前后患者不同角度的面部照片对比情况初步评估手术修复效果，术后随访期间重点观察表情恢复、脂肪吸收情况以及并发症发生情况，并进行面部整形满意度调查。结果：本组87例患者随访8个月～2年，平均（14.6±4.8）个月，自体脂肪颗粒移植共注射115次，平均注射约1.3次。术后未出现血肿、局部硬结等并发症，随访3～6个月时脂肪吸收基本趋于稳定。截至随访末期，本组患者手术整形总有效率为97.70%（85/87），患者有面部丰满匀称、皮肤平整和表情恢复自然等变化。对整形效果、手术并发症和生活质量自我评估满意度分别为64.37%（56/87）、78.16%（68/87）、80.46%（70/87）。结论：自体颗粒脂肪移植具有脂肪吸收低、并发症少、移植填充效果显著等优点，远期疗效值得肯定，是一种安全、简单、可靠的面部凹陷填充方法。
[关键词]面部凹陷;自体颗粒脂肪移植;注射填充;满意度;并发症。
[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008—6455（2019）05—0091—04。
Clinical Application and Long—term Effect of Autologous Fat Transplantation in Facial Plastic Surgery。
WU Xue—mei1，LU Hai—yan2，YANG Xue3，ZUO Ting4，XU Hui—juan1，YU Hai—ping5。
（1.Department of Medical Cosmetology;2.Outpatient Service;3.Department of Anesthesiology;4.Special Outpatient Service;。
5.Nursing Department，Shanghai Oriental Hospital，Shanghai 200120，China）。
Abstract： Objective To investigate the clinical value and long—term effect of autologous fat transplantation in facial plastic surgery. Methods Eighty—seven patients with facial depression who were admitted to plastic surgery from June 2014 to June 2016 were repaired with autologous fat granule transplantation. The fat donor areas were mainly located in the fat—rich areas of the patients" thighs， buttocks and lower abdomen. Postoperative follow—up period of 1—2 years， according to the different angles of the patients before and after the operation of facial photographs， preliminary evaluation of the effect of surgical repair， postoperative follow—up focus on the observation of expression recovery， fat absorption and related complications， patients with facial plastic satisfaction survey. Results The patients were followed up for 8 months to 2 years， with an average of （14.6±4.8） months. Autologous fat granules were injected 115 times， with an average injection of about 1.3 times. There were no complications such as hematoma or local induration， and fat absorption tended to be stable at 3—6 months follow—up. Up to the end of follow—up， 97.70% （85/87） of the total effective rate of plastic surgery in this group， patients with facial plumpness and symmetry， skin flatness and expression of natural changes. The satisfaction rate of plastic effect， surgical complications and quality of life were 64.37% （56/87）， 78.16% （68/87） and 80.46% （70/87）. Conclusion Autologous fat granule transplantation has the advantages of low fat absorption， fewer complications and remarkable filling effect. It is a safe， simple and reliable facial plastic therapy.
Key words： facial depression; autologous fat transplantation; injection filling; satisfaction; complications。
面部整形是通过面部外科手术达到修整、重塑脸型轮廓的有效手段。从临床学角度来说，容貌及面部轮廓之所以被影响，主要因素在于硬组织和软组织结构的形态。临床实际中面部软组织凹陷较为常见，各种原因引起的原发或继发性软组织缺损或发育不良，是广大整形美容外科医师面临的共同难题[1]。以往面部填充术采用的填充材料繁杂，如牛胶原、自体胶原、自体皮肤培养的成纖维细胞制品、硅凝胶等，但置入填充后易出现多种并发症，寻找一种有效、安全的填充材料是填充移植修复术成功的关键[2]。近些年来自体颗粒脂肪移植术经过不断发展完善，逐渐成为面部凹陷填充的理想术式。但目前医学上并未制定统一的自体颗粒脂肪移植术规范标准，如何最大化地提升术后效果引起了临床广泛关注。本研究对87例于笔者医院行面部凹陷填充患者进行临床随访分析，旨在探讨自体颗粒脂肪移植在面部凹陷填充中的应用价值和远期疗效，为临床优化治疗提供参考借鉴，具体报道如下。
1 资料和方法。
1.1 一般资料：以笔者医院2014年6月—2016年6月收治的87例面部凹陷患者为研究对象，纳入标准：①均符合自体颗粒脂肪移植术适应证;②近2年内无面部整形外科史;③患者和家属均对本研究知情并签署知情同意书。排除合并严重心肝肾器质性病变或其他恶性肿瘤者、妊娠或哺乳期妇女。本组病例男21例，女66例;年龄≤30岁（19～30岁）46例，>30岁且≤50岁（31～50岁）31例，>50岁（51～62岁）10例，平均年龄（36.8±11.2）岁;面部凹陷部位包括：颞部凹陷34例，颊部凹陷21例，眶周凹陷10例，额部不对称9例，下颌部凹陷8例，凹陷性瘢痕3例，消瘦衰老脸型2例。本次研究经院伦理委员会审核批准。
1.2 方法：医师与所有患者和家属术前均进行充分沟通，了解患者希望通过面部整形达到什么目的，并基本介绍自体颗粒脂肪移植技术的操作方法，让患者对整形手术的相关结果有客观的心理预期准备。所有患者术前均拍摄2～3张面部凹陷部位的彩色高清照片，依次编号保存。具体操作如下：
1.2.1 自体脂肪颗粒制备：选择脂肪含量丰富的部位作为供脂抽吸区，本研究中43例选择下腹部，35例选择大腿内/外侧，9例选择臀部。注射肿胀液配制：2%利多卡因10ml+1支肾上腺素+1 000ml 生理盐水。注射完毕后10～15min，全麻下用多孔专用吸脂针连接20ml注射器，将脂肪抽吸针手工回拉针栓形成负压，由深层向浅层扇形重复抽吸。将获得的脂肪颗粒进行生理盐水清洗和低速离心处理（转速≤2 000r/min，持续约3min），充分去除底层生理盐水和上层油脂，并妥善保存备用。
1.2.2 脂肪颗粒填充注射：用甲紫液标记凹陷范围并确定进针点，根据不同凹陷部位、凹陷范围大小和皮肤薄厚等情况，选择不同的粗细针头。常规局部麻醉满意后，采用扇形分布联合多点、多隧道和多层面放射状注射移植的方法，由远及近注射脂肪颗粒后便于均匀分布皮下。注射脂肪颗粒总量根据受区面积和深度综合确定，考虑到脂肪颗粒吸收的影响，注射量理论上应超过所需量的20%～30%，1次注射脂肪量≤20ml/部位。
1.2.3 术后处理：填充注射后使用抗生素250ml生理盐水+头孢呋辛钠1.5g。加压包扎供脂区，24h后换药，包扎2周后拆线。填充注射区术后轻轻按摩塑形，直至表面平整、无局部硬结为宜。用抗生素软膏涂抹进针点预防感染等。
1.3 术后随访观察：本研究对每位患者均制定详细的随访记录表，术后随访2年。
1.3.1 手术效果评估：观察患者填充修复、移植脂肪吸收、相关并发症和自体脂肪颗粒注射次数等情况。若首次注射3个月后凹陷区未充分修复，则进行第2次注射。由于目前尚无自体颗粒脂肪移植面部凹陷填充权威评估标准，本研究由笔者医院2名具有3年自体脂肪颗粒移植经验的副主任医师进行评估，根据术后的面部轮廓对称度、表情自然度和凹陷部丰满度评估手术疗效：①显效：面部整体对称，表情自然，凹陷填充区平整且丰富;②有效：达到凹陷填充区丰满，面部整体基本对称标准;③无效：未达到上述标准，面部凹陷较术前无可见改善。有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。疗效评估于末次注射后3个月内复查时进行。
1.3.2 患者及家属满意度评估：采用李克特量表（Likert scale）评估患者对本次面部整形的效果满意度，调查内容包括整形效果自我评估、手术并发症自我评估、生活质量自我评估3个方面。Likert scale量表采用5级评分法：非常不满意1分、不满意2分、一般3分、满意4分、非常满意5分。满意度=（满意+非常满意）例数/总例数×100%。本量表在末次注射后3个月内复查时填写并当场回收。
2 结果。
2.1 手术基本情况：本组87例患者术后随访8个月～2年，平均（14.6±4.8）个月，无中途退出或失访病例。其中自体颗粒脂肪移植注射1次64例，注射2次18例，注射3次5例，平均注射约1.3次。本组绝大部分患者达到满意的预期目标，面部轮廓对称和面部表情恢复自然。其中显效62例，有效23例，总有效率占97.70%（85/87），有2例于随访末期出现凹陷填充部位不平整，且皮肤松弛欠缺丰满。典型病例见图1。
2.2 脂肪吸收情况：本组87例患者首次填充后1周内均达到满意的凹陷填充效果，随访至3个月时，均出现不同程度的脂肪吸收，但随访3～6个月时未出现进一步的脂肪吸收，凹陷部填充效果趋于稳定。其中23例因脂肪吸收程度偏高，面部凹陷部欠缺平整和丰满，行第2～3次注射填充。
2.3 术后并发症情况：本组患者术后1周内出现少量凹陷填充部轻微青紫，未出现瘀血、血肿、感染、局部硬结等并发症，随访期内有2例出现无菌性炎症，经穿刺抽出液化脂肪和常规抗炎处理后恢复。
2.4 手术满意度评估：截至随访期末，本组手术及随访期内未出现医患纠纷。Likert scale评分结果见表1，患者在整形效果、手术并发症和生活质量自我评估满意度主要集中在3～5分，满意度分别为64.37%（56/87）、78.16%（68/87）、80.46%（70/87），整体满意度较好。
3 讨论。
面部凹陷的本质是凹陷部位骨组织或软组织缺损，对于骨组织缺损所造成面部轮廓凹陷，可采用骨移植或假体置入等进行修复，临床效果较为满意[3]。而对于软组织所致的面部凹陷，采用假体置入效果并不乐观。自20世纪80年代以来脂肪抽吸移植技术发展迅速并在医美整形运用，对帮助改善面部凹陷、隆乳、丰臀等具有积极效果[4]。但脂肪移植填充也存在不可避免的脂肪吸收，且在大量脂肪移植时吸收更为明显，很大程度上影响填充修复效果。自体脂肪来源于自身组织，具有较好的生物相容性，选择自体脂肪含量丰富部位作为供脂区，即可以使全身脂肪得到局部优化再分配，也可用于填充面部凹陷。有文献[5]指出自体抽吸的脂肪颗粒具有较好的细胞完整性，注射移植体内后能在血运建立之前，通过周围组织液和血浆的渗透作用维持生物活性，具有稳定、柔软且无过敏反应等优点。因此自体脂肪颗粒被认为面部凹陷填充的理想化材料。但自体脂肪颗粒移植同样存在移植脂肪存活率难以准确预计的难题，临床也缺乏统一标准化的自体脂肪移植技术，因此相关文献报道大多侧重于经验交流分享，不同报道的方法结果差异使得难以相互比较。
本研究中87例患者，术后1周均达到满意的凹陷填充效果，填充部平整且无局部硬结，这主要是因为注射后通过轻微按摩，能让脂肪颗粒在凹陷区更为均匀分布。术后随访3～6个月时可见填充体积趋于稳定，有64例患者仅注射1次，平均注射次数1.3次，说明脂肪吸收率得到较好控制。截至随访期末，手术有效率达到97.70%（85/87），未出现手术相关并发症，患者满意度值得肯定，说明本组患者自体颗粒脂肪移植取得显著效果。颗粒状脂肪移植后早期处于广泛缺血状态，刺激细胞间脂滴的释放并引起细胞组织形态的改变，同时受缺氧的影响退化成前脂肪细胞[6]。随着填充区血运建立和恢复血氧供给时，前脂肪细胞可分化为成熟的脂肪细胞，且在移植3～6个月时细胞形态和生物活性与正常的脂肪组织基本相同，因此能起到修复软组织缺损、重塑面部美观的效果[7—8]。
笔者认为自体颗粒脂肪移植修复面部凹陷应注意以下几点：①获取高质量的脂肪细胞：不同供脂区的脂肪细胞在生物活性、组织形态方面存在较大差异，一般来说下腹部、大腿内外侧、臀部、股外侧等部位的深层脂肪较为发达，移植后存活率更高。本研究根据患者情况主要选择下腹部、大腿内外侧作为供脂区，即可抽取高质量的脂肪细胞，又可以避免脂肪抽吸引起的局部并发症[9—10];②最大程度无损抽吸脂肪细胞：确保移植的脂肪颗粒活性完好是影响手术效果的重要因素[11]。本研究肿胀液注射完毕10～15min后开始抽吸，发挥肿胀液“水解剖刀”的作用分离脂肪细胞呈“颗粒”状。本研究采用手工注射器负压抽吸法能最大程度保护脂肪细胞的形态生物完整性，从而提高脂肪细胞移植的存活率。有报道[12]指出传统机械吸管法抽吸过程中，吸引头往返运动引起的机械损伤和负压吸引，是脂肪颗粒细胞损伤和移植后远期存活率低的重要原因;③尽量减少脂肪细胞移植过程的机械性损伤：从颗粒脂肪细胞提取到注射填充应遵循“3低3多”原则（3L3M）。即低压抽吸、低速離心、低容量、多层次、多通道和多点注射移植，获得的脂肪细胞应尽可能缩短离体时间，低速离心可有效保护细胞活性，笔者发现当5 000r/min离心时脂肪细胞活性会明显下降，而在1 000～4 000r/min离心时细胞活性变化并不显著[13—14]。“3多”的注射方法能保证填充的颗粒脂肪细胞和周围的组织液充分接触并从中吸取养分，从而起到减少局部感染等并发症和提高移植细胞存活率的作用[15]。
综上所述，自体脂肪移植是整形外科中修复面部凹陷的有效方法，具有取材方便、填充材料质量高、脂肪吸收少等优点，尽管目前医学上无统一的自体脂肪移植标准，术后不可避免出现脂肪吸收，但相信在生物工程、分子生物学等学科的发展和临床研究的深入作用下，自体脂肪移植在面部整形中将具有更为广阔的应用前景。
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[收稿日期]2018—09—10。
本文引用格式：吴雪梅，陆海燕，杨雪，等.自体颗粒脂肪移植在面部凹陷填充中的临床应用及远期疗效观察[J].中国美容医学，2019，28（5）：91—94.