疝环充填式无张力疝修补术在腹股沟疝中的应用
作者：丁里玛提，李 刚，梁正秀，曹国新，包永成，张克强，艾依热提;。
【摘要】; 目的 探讨聚丙烯网塞及补片在腹股沟疝修补术（疝环充填式无张力疝修补术）中的优点，并总结经验教训。 方法 采用聚丙烯锥形充填物及成型补片对62例腹股沟疝病人施行疝环充填式无张疝修补术。观察手术时间、伤口疼痛、术后自主能力的恢复、并发症及复发率。 结果 手术时间平均32.5min；术后4～6h病人能下床活动；伤口疼痛时间2～3天。术后排尿困难10例，伤口积液3例，无1例切口感染。腹股沟部异物感4例。术后获随访56例，无1例复发。 结论 锥形充填物及成型补片组织相容性好，无排异反应，具有一定的抗感染能力，是理想的疝修补材料。疝环充填式无张力疝修补手术操作简便，损伤轻、恢复快，术后复发率低，并可放宽手术指征，是较先进的疝修补术式。
; 腹股沟疝的手术修补大多采用传统的方法，如Bassini法、McVay法、Halsted法等等。这些方法较为繁杂，并且破坏了原有的生理解剖结构，术后产生伤口剧烈疼痛，恢复时间较长，而且术后复发率可达10%～15%。自1997年在我国开展疝环充填式无张力疝修补术以来，由于弥补了传统手术方法的多项不足，深受广大医生及病人的好评。我院从2000年6月～2006年2月用此新的手术方法治疗了62例腹股沟疝病人。报告如下。
; 1 资料与方法。
; 1.1 一般资料 男62例，年龄40～85岁，平均63岁。原发性腹股沟疝52例，其中斜疝40例，直疝12例；复发性腹股沟疝10例。夹杂有心脑血管疾病、高血压病或糖尿病者58例。
; 1.2 修补材料 由聚丙烯单丝编织而成的锥形充填物及成型补片，为美国巴德公司生产的定型产品。
; 1.3 手术方法 采用连续硬膜外麻醉或局部麻醉，在腹外斜肌腱膜切开后两侧分离范围相当于成型补片大小，钝性分离提睾肌找到疝囊，游离精索，将疝囊完全游离至疝囊颈部，小疝囊不作切开，直接将疝囊经内环口内翻入腹腔，大疝囊中部横断，用丝线严密缝合后内翻入腹腔。将锥形充填物充填入疝环内，充填物的外瓣与内环周围的腹横筋膜固定4～6针，然后在精索后方置入成型补片。使之平整地覆盖在腹横筋膜表面，补片四周与腹内斜肌、腹横肌腱弓、腹股沟韧带等固定6～8针。最后间断缝合腹外斜肌腱膜，缝合切口。特殊情况处理：由于疝环过小，剪掉充填物内的 1～4个支撑花瓣；疝环过大，用两个充填物相互缝合后置入疝环内。复合性疝在不同的疝环内各置入一个充填物。
; 2 结果。
; 2.1 手术时间及病人恢复情况 手术时间最长60min，最短20min，平均32.5min。病人术后4～6h均能起床活动。切口疼痛时间2～3天，无1例术后使用止痛剂。术后14例体温37.4℃～38.2℃，第2天或第3天体温均恢复正常。
; 2.2 并发症 3例术后发生伤口积液，经局部穿刺抽液及抗炎治疗后痊愈。无1例伤口感染。腹股沟部异物感4 例。10例合并前列腺增生症的老年病人，术后发生急性尿潴留，予留置导尿2天后自行排尿。本组围手术期无1例发生心肺脑并发症。
; 2.3 复发率 62例病人术后获随访56例，6例失访，无1例复发。
; 3 讨论。
; 美国巴德公司生产的锥形充填物及成型补片，所用材料为聚丙烯单丝编织的网孔材料，具有良好的组织相容性，无排异反应［1］，且有一定的抗感染力［2］。通过网孔、组织与网片在数分钟内粘合固定，并促成大量成纤维细胞进入网片内，从而加强了局部组织的强度。
; 传统疝修补术是将疝囊高位结扎，但由于腹膜组织的扩张能力强，只要病人增中腹压的病因不去除，腹腔内容物仍然可从内环薄弱区域突出，造成疝复发。传统方法还将联合肌腱与腹股沟韧带用粗丝线强行缝合，以达闭合内环及加强腹股沟管壁的目的，不仅破坏了原有的生理解剖结构，而且增加了病人术后疼痛及牵扯感。应用锥形充填物填塞疝环并四周固定，可使内环口消失，并且当腹压增高时，充填物可使腹腔压力迅速向四周分散，从而降低了腹股沟疝的复发率。由于成型补片放置于精索后方，同时覆盖了腹股沟管内环及海氏三角区，通过组织的粘合作用及成纤维细胞的渗透作用，使腹股沟管后壁更牢固。成型补片的使用在治疗上更符合人体的生理解剖结构，明显减轻了局部的疼痛感，且术后可同时减少直疝和斜疝的复发率。Rutkow［3］报告2403例疝修补术，经术后随访，11例复发，复发率0.5%。本组获随访62例，无1例复发，可能与选择例数少、观察时间短有关。疝环充填式无张力疝修补术使手术操作简化，手术时间缩短，减少了伤口在空气中的暴露时间，从而减少了细菌污染的机会。同时由单丝编织的补片其网孔大于10μm，中性白细胞能自由通过，故具有较好的抗感染能力。本组无1例伤口感染。
; 本组随访病例中，4例有腹股沟区异物感，考虑可能与病人体型偏瘦，腹股沟区脂肪垫少，故较大型号的锥形充填物塞入疝环，大量成纤维细胞伸入网孔内，形成较大团块组织，致使病人有异物感。后期本组对体型瘦小者采用小型充填物，即中央剪去2～4个花瓣，锥形物的高度剪去0.5～1.0cm。补片一般不作折叠。相对较长较宽的补片稍作修剪，保证补片平整地铺于精索的后方。后期随访病人未再诉有异物感。
; 由于手术采用锥形充填物充填疝环，并用成型补片置于精索后方以加强腹股沟管后壁，术后不易复发。因此，对于有慢性咳嗽、习惯性便秘及前列腺增生症排尿困难者，可以放宽手术指征。由于手术操作简便、损伤轻、时间短，所以此手术更适合有心脑血管疾病的高龄病人。
; 本组有3例发生伤口积液，经穿刺抽液后痊愈。对如何避免伤口积液，首先强调手术过程中的彻底止血；其次在充填物放置完毕后，常规将充填物内的积液吸净；Rutkow报告中谈及术后并发症有：尿潴留、伤口疼痛、补片感染、缺血性睾丸炎，等等。本组病例仅10例发生急性尿潴留。关于伤口疼痛，经过实践认为除了充填物过大原因之外，在安置成型补片时，补片边缘压迫了髂腹下神经或髂腹股沟神经，或固定补片时缝线将神经束牵扯。此外，补片中央通过精索的孔穴不能太小，否则会影响睾丸的血液循环，引起缺血性睾丸炎甚至睾丸坏死。