后腹膜腹腔镜肾癌根治性手术安全性的临床研究
作者：杨政兴，卢洪凯，刘鲁东，臧运江，王沈阳，张明荣。
【摘要】 目的：探讨后腹膜腹腔镜肾癌根治术临床应用的安全性。方法：行后腹腔镜肾癌根治术２７例，经腹腹腔镜行肾癌根治术２４例，比较两种方法肠管及大血管的损伤、手术时间、出血量、住院时间、ＣＯ２对机体的影响（血气分析：PaCO２、pH）、肠道恢复时间、肠粘连、术后肩痛、切口种植转移的差别。结果：后腹腔镜手术时间为（１８０±３０）min,出血８０～３００ml，平均１２０ml,均未输血，平均住院７d；切口种植转移１例，术后肩痛１例，肠道恢复时间（２４±４）h，血气分析pH（7.35±0.11）、PaCO２ （42.45±6.15）mm Hg;经腹腹腔镜３例穿刺损伤肠管、２例损伤腹部血管，手术时间（２００±４０）min，出血１００～３００ml，平均２００ml，均未输血，血气分析pH （7.40±0.10）、PaCO2 （43.45±6.45）mm Hg；平均住院１０d，术后肩痛８例，肠道恢复时间（３８±６）h，２例发生肠梗阻。结论：后腹腔镜肾癌根治术同经腹腹腔镜肾癌根治术相比，出血少，康复快，血管及肠管的损伤、肠道功能恢复、术后肩痛均有显著性差异（Ｐ＜００５）；血气分析，切口种植转移无显著性差异（Ｐ＞００５）。手术效果相当。
Clinical study the safety of the retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy。
【Abstract】 Ｏbjective:To summary the experience of retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy and transperitoneal laparoscopic radical nephrectomy.Methods:Twentyseven retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy and twentyfive transperitoneal laparoscopic radical nephrectomy were performed,operation time,blood loss,risks related to trocar insertion,CO2 absorption,postoperative ileus,shoulder pain,length of stay and effect of operation of them were comparatively studied.Results:All cases were performed successfully.There was no case converting to open surgery.In retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy the operative time was(180±30)min,the average blood loss was 120ml and the time of recovery of bowel function was (24±4)h.In transperitoneal laparoscopic radical nephrectomy the operative time was (200±40)min.The average blood loss was 200ml and the time of recovery of the bowel function was (38±6)h.Conclusions:Retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy was superior to transperitoneal laparoscopic radical nephrectomy,It has the merits of less blood loss,less shouder and neck pain and faster recovery of the bowel function.
【Key words】 Kidney neoplasms;Retroperitoneal laparoscopic;Nephrectomy;Laparoscopy。
1９９２年Gaur［1］首创球囊扩张成功分离后腹膜，使后腹膜途径成为可能。２００３年１月至２００５年２月我院先后采用经腹及后腹腔镜的方式治疗肾癌，取得了理想的效果，现对两种术式做一全面的对比研究。
1 资料与方法。
11 临床资料。
肾癌患者５１例中男３０例，女２1例，３９～７４岁，平均６０岁。均无腹腔手术史。全部患者均行Ｂ超、ＣＴ、螺旋ＣＴ三维重建及血管照影术检查，术前明确诊断。ＣＴ检查肿瘤大２０～８９cm，平均４５cm，４９例肿瘤直径小于５０cm，２例分别为７８及８９cm。两种手术方案随机确定。手术均由同一位外科医师主刀完成。
１２ 手术方法。
后腹腔镜行肾癌根治性切除27例（后腹腔镜组），全麻后，取健侧卧位，升高腰桥。做３个操作孔，首先以腋中线髂嵴上２cm处作第１穿刺点，用血管钳交叉钝性分离肌层及腰背筋膜并注气建立腹膜后气腹，置入腹腔镜，并与第１２肋下缘与腋后线交界处下１～２cm及腋前线２cm切开皮肤约２cm处做２个操作孔，置入操作器械。顺肾周筋膜逐渐锐性加钝性分离，然后找到输尿管，远近端各上钛夹，超声刀切断。处理输尿管旁的生殖腺血管。最后游离肾蒂，将肾动脉、肾静脉游离２～３cm，肾动脉近心端上２个钛夹，在钛夹与肾之间切断。肾静脉同法处理。一般将切口扩大至５～６cm，将肾装入自制肾袋内或直接从第１个操作孔取出。经腹腹腔镜组患者取健侧卧位，患侧向上，头部脚部降低，形成腰部抬高位。分别在脐上、腋前线平脐水平及腹直肌外缘肋缘下２～３cm处，也可在腋前线肋缘下２cm作５mm Trocar作牵引通道，术中需打开后腹膜并牵开肠管，术中分离及注意事项同上述。在肾脏下极找到输尿管，用钛夹夹闭切断。沿腰大肌表面分离背侧Gerote‘s筋膜，肾蒂的血管处理及标本的处理同上。术后均予以免疫疗法，定期随访６～１８月。
１３ 统计学处理。
计量资料均以均值±标准差表示，计量数据采用t检验，计数数据采用χ２检验。
2 结 果。
后腹腔镜手术时间为（１８０±３０）min，出血量８０～３００ml，平均１２0ml，均未输血，平均住院７d；切口种植转移１例，术后肩痛１例，肠道恢复时间（２４±４）h，血气分析pＨ(７３５±０１１）、ＰaＣＯ２（42.45±6.15）mm Hg。经腹腹腔镜３例穿刺损伤肠管、２例损伤腹部血管，手术时间（２００±４０）min，出血１００～３００ml，平均２００ml，均未输血，血气分析pH（7.40±0.10）、PaCO2 （43.45±6.45）mm Hg；平均住院１０d，术后肩痛８例，肠道恢复时间（３８±６）h，２例发生肠梗阻。
３ 讨 论。
后腹膜腔隙位于腹横肌及Gerota‘s筋膜之间。肾是腹膜后位器官，此入路比经腹腔途径更为直接。体外穿刺点位于腋后线１２肋下、腋中线髂嵴上，此处无大血管存在。无穿刺损伤血管及肠管之虞。本组患者均选腋中线髂嵴上２cm处作为第１穿刺点，用血管钳交叉钝性分离肌层及腰背筋膜并注气建立腹膜后气腹。经此点穿刺不易伤及肋下血管和神经。腋后线及腋前线肋缘下建立第２、第３穿刺通道，可避免损伤腹膜后大血管及腹腔脏器，提高了穿刺的准确性及安全性，为后续操作的顺利进行奠定了良好的基础。