低张MRCP结合Propeller LAVA动态增强扫描在壶腹周围病变中的应用
作者：李宁 杨贞振 毕万利 秦成坤 林祥涛 史浩 于台飞。
【摘要】 目的：探讨低张胰胆管水成像（magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP）结合Propeller LAVA多期动态增强扫描在壶腹周围病变综合诊断中的临床应用价值。方法：对34例壶腹周围病变患者在常规MR扫描基础上行低张MRCP及十二指肠低张后Propeller LAVA多期动态增强扫描，对原始图像进行3D MIP及MPR重建后处理，观察病变的间接及直接征象并与临床随访及病理结果对照。结果：34例中31例梗阻性质诊断明确，1例胰头癌漏诊，2例炎症误诊为肿瘤，定性诊断准确率为91.2％。30例行Propeller LAVA增强扫描，直接征象显示率达93.3％，肿瘤浸润范围诊断符合率为80.8％。26例肿瘤性病变中壶腹部癌5例，胆总管远端癌11例、胰头癌9例、壶腹周围十二指肠腺癌1例，定位准确率分别为88.5％（23/26）、84.6％（22/26）、88.5％（23/26），十二指肠腺癌误诊为乳头癌。另外直观显示了4例病变局限、直径在2.0cm以内的早期壶腹周围癌。结论：低张MRCP结合Propeller LAVA动态增强扫描能够全面、直观显示壶腹部病变的间接及直接征象，在明确肿瘤性病变的范围及周围组织、血管浸润方面具有重要意义，对壶腹部较小或隐匿病变亦具有较高的应用价值。
【关键词】 肝胰管壶腹·低张MRCP·Propeller LAVA。
Study of hypotonic—MRCP combined with Propeller LAVA enhancement scanning in the diagnosis of periampullary diseases。
壶腹周围病变通常是指发生于Vater壶腹周围2.0 cm范围内的病变，包括结石、炎症、肿瘤等。其中肿瘤多来自胰头部胆总管、胰管、乳头本身及邻近的十二指肠组织。由于部位的特殊性及复杂性，国内外大量临床研究及文献均认为早期明确病变来源及范围，是临床治疗及提高患者预后的关键［1—2］。本研究是在常规MRI扫描基础上采用低张胰胆管水成像（magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP）结合肝脏三维容积超快速Propeller LAVA多期动态增强扫描显示壶腹周围病变的直接征象，评价其对较小及早期肿瘤性病变的诊断价值。
1 资料与方法。
1.1 一般资料 收集2006年4月—2007年10月山东大学附属省立医院普外科及消化内科接诊的壶腹周围病变患者34例，其中男23例，女11例，年龄25～82岁，平均年龄53.5岁。临床表现为上腹痛、饱胀不适、消瘦13例；尿黄、皮肤巩膜黄染18例；突发腹痛、高热3例；反复发热半年，无黄染、腹痛1例；呕吐、低热1例。13例伴有CA199升高。
1.2 检查设备与技术 采用 GE signa 3.0 T磁共振扫描仪，8US TORSOPA，TR/TE为 2.8/1.3 ms，（FA）12 o～15 o，T1为7.0 ms，视野（FOV）400 mm×360 mm，矩阵288×192，扫描层厚3.6～4.4 mm，扫描层数56～92，信号采集次数（NEX）0.75，空间并行采集敏感性编码技术（array spatial sensitivity encoding technique, ASSET）。图像后处理在GE signa ADW4.3工作站进行。1.3 检查方法 患者禁食4~6 h，扫描前10 min肌肉注射山莨菪碱15～20 mg，饮水200～300 mL，训练患者呼吸及憋气，开始扫描前再次饮水300～400 mL。患者仰卧位，使用呼吸门控。所有病例均行MR轴位T1WI、T2WI常规及脂肪抑制扫描、FIESTA、2D及3D低张MRCP，动态增强扫描采用Propeller LAVA冠状及轴位扫描。经肘静脉穿刺，高压注射器注入钆喷酸葡胺（Gd—DTPA）0.15 mmol/kg，流速3mL/s。自对比剂注射开始延迟13～14 s启动扫描，重复3次，一次屏气扫描时间17～19 s，每次间隔8～10 s让患者呼吸，无异常强化者延迟至8～10 min扫描1～2次。原始图像利用3D MIP及MPR重建以全面观察病变。
1.4 评价标准 所有图像均由3位经验丰富的高年资影像科医生采用双盲法阅片，以临床及病理结果作为金标准，采用四格表分别统计结石、炎症、肿瘤的真假阳性数和真假阴性数，计算低张MRCP结合Propeller LAVA动态增强扫描在壶腹周围病变定性、定位诊断中的灵敏度、特异度及准确度。对肿瘤性病变的MR平扫Propeller LAVA增强扫描结果定义为1～3级［3］。1级：不能显示肿瘤的直接征象； 2级：可显示肿瘤的直接征象，但受累范围不能显示；3级：可显示肿瘤的直接征象及累及范围，评价Propeller LAVA增强扫描在病变直接征象显示中的价值。
2 结果。
2.1 临床及病理结果 34例均经临床或病理组织学检查确诊，其中结石5例、炎症3例、肿瘤26例。26例肿瘤中壶腹癌5例，胆总管癌11例，胰头癌9例，壶腹周围十二指肠腺癌1例。
2.2 病变定位定性诊断结果 低张MRCP结合Propeller LAVA动态增强诊断结石5例，灵敏度及特异度均为100％（5/5）；炎症1例，另外2例均误诊为肿瘤，灵敏度及特异度分别为33.3％（1/3）及100％（31/31）；肿瘤27例，1例胰头癌漏诊，灵敏度及特异度分别为96.2％（25/26）及75.0％（6/8）；总体诊断准确度为91.2％（31/34）。26例肿瘤性病变中正确诊断壶腹部癌3例、胆总管远端癌9例、胰头癌8例，2例壶腹部癌定位于胆总管，2例胆总管癌定位于胰腺，1例胰头癌漏诊，壶腹周围十二指肠腺癌误诊为壶腹部乳头癌。壶腹部癌、胆总管远端癌及胰头癌的定位准确度分别为88.5％（23/26）、84.6％（22/26）和88.5％（23/26）。
2.3 病变直接征象显示结果 34例病变中30例行Propeller LAVA动态增强扫描，除1例胰头癌及1例炎症外，1例泥沙样结石、2例炎症和25例肿瘤性病变均得到直观显示，直接征象显示率达93.3％（28/30），肿瘤浸润范围诊断准确度为80.8％（21/26）。26例肿瘤性病变，MR平扫直接征象显示1级9例，2级15例，3级2例；Propeller LAVA动态增强扫描直接征象显示1级1例，2级4例，3级21例。结合Propeller LAVA动态增强扫描3级直接征象显示率为80.77%（21/26），明显高于MR平扫的7.69%（2/26），（P0.05）。
2.4 壶腹周围病变形态学表现 34例均显示不同程度的肝内外胆管扩张、软藤征（图1A），同时15例伴有胰管扩张，5例可见典型“四管征”（图1B），3例“双管征”（图1C）。梗阻端低张MRCP表现：截断状或鼠尾状狭窄11例（图1B、D）；漏斗状或环形狭窄7例；偏心性充盈缺损3例；十二指肠腔内充盈缺损4例（图1E）。肿瘤动态增强表现：动脉期至平衡期表现为轻至中度逐渐明显异常强化11例；平衡期轻度强化8例；延迟强化3例（图1F）；无明显强化3例。低张MRCP结合Propeller LAVA增强扫描判断肿瘤侵犯范围与手术病理组织学检查结果相符21例。
3 讨论。
壶腹周围病变的临床诊断主要依赖于影像学，明确病变性质、部位、范围是临床治疗及手术方案制定的关键。Ariyama［4］报道79例局限在导管上皮内的微小癌（≤1 cm）术后5年生存率为100%；直径2 cm的一期胰腺癌5年生存率达71%；另有文献报道壶腹癌根治性切除率可达89.3％，5年生存率25％～34％，均明显高于胰腺癌［5］。因此对于壶腹周围癌而言，影像学检查不仅要明确病变的存在，更重要的是能够早期发现病变，明确病变来源及范围。鉴于壶腹部结构的特殊性及复杂性，能否发现病变直接取决于成像方法的组织分辨率、空间分辨率等。当前主要检查方法包括超声（US）、超声内镜（Endoscopic US，EUS）、CT、MRI及内镜逆行性胰胆管造影（Endoscopic Retrograde Cholangio— pancreatography，ERCP）、十二指肠镜等多种无创及有创性检查方法。
3.1 Propeller LAVA动态增强扫描原理及优势 Propeller LAVA是GE公司最新推出的三维动态增强扫描技术，是一种快速三维容积T1加权脂肪抑制成像技术。它依托于GE高密度靶线圈的设计理念，通过并行采集技术来提高采集速度，在保证足够的层面内和层面间空间分辨率的前提下实现了更高的时间分辨率。它自动使用“部分KZ”填充技术和分段SPECIAL技术，大大缩短扫描时间并得到了很好的脂肪抑制，相对于之前的腹部多期动态增强扫描技术，速度及分辨率可以同时提高25％，扫描范围也可增加25％。本研究利用Propeller LAVA冠状及轴位增强扫描，结合十二指肠低张及利用水充盈肠道作为负性对比剂来显示壶腹周围区的解剖结构及病变情况；一次屏气18～25 s可做动脉早、中、晚三期成像，层厚4.0 mm，可对原始图像进行2 mm层厚任意方位重建，从而敏感显示壶腹周围的细微解剖结构，使得该区病变尤其是2 cm以内较小病变直接征象的显示成为现实。本研究30例Propeller LAVA动态增强扫描者中28例显示了病变的直接征象，其中包括4例直径＜2.0 cm的较小肿瘤；21例肿瘤性病变周围组织浸润及血管侵犯情况与病理组织学检查诊断相符，另外5例主要是对淋巴结转移情况分辨不足。