经腔内三维超声对子宫畸形的诊断价值
先天性子宫畸形是女性不孕不育、早产、流产、胚物残留的常见原因。
有文献报道[1]子宫畸形可导致20%～60%的早孕流产， 5%～25%的晚期流产， 10%～60%早产。
常见的子宫畸形声像图各有一定的特征， 而二维超声无法获得子宫冠状切面的图像， 故对不同类型的子宫畸形鉴别受到一定的限制， 导致一定程度上对子宫畸形的错误诊断。
三维超声可获得子宫冠状面成像， 为诊断提供更多、更丰富的信息， 成为子宫畸形诊断的重要手段[2， 3]。
1 资料与方法 1. 1 一般资料 选择2013年11月～2015年3月在本院经手术或MRI进一步确诊的69例疑似子宫畸形患者， 年龄18～45岁， 平均年龄31.6岁。
患者中5例原发性闭经， 25例患不孕症， 18例曾有流产史， 6例经期过长， 2例月经量过多， 5例月经稀少， 3例痛经， 其余5例无明显症状。
61例患者经阴道二维及三维检查， 8例患者经直肠二维及三维检查。
5例子宫发育不全或缺失经MRI进一步确诊， 42例经宫、腹腔镜联合检查证实， 22例经异位妊娠手术、附件包块切除及剖腹产手术证实。
1. 2 超声检查方法 使用GE Voluson E—8 彩色多普勒超声诊断仪， 腔内容积探头频率为 5～9 MHz。
首先在二维模式下观察子宫形态、肌层回声、内膜形态回声以及双侧附件区， 注意宫旁是否有包块。
若有包块则观察其回声、血流及周邻关系。
在子宫矢状面中清晰显示宫颈及内膜后将探头固定， 使用3D功能键扫查， 将取样线调整至内膜中央并与内膜平行， 实时显示子宫及宫腔内膜的三维冠状切面图像。
1. 3 先天性子宫畸形分型标准 依照美国生殖学会（American Fertility Society）和Buttran分类方法和诊断标准[4]， 子宫畸形分为7种：①不同程度的子宫发育不全或缺失；②单角子宫， 残角子宫；③双子宫； ④双角子宫；⑤纵隔子宫；⑥弓形子宫； ⑦己烯雌酚（DES）相关异常。
2 结果 2. 1 69例患者中， 子宫未发育或发育不全5例（始基子宫2例、幼稚子宫3例， 均经外院核磁进一步确诊）， 单角子宫5例， 残角子宫6例（Ⅰ型残角子宫2例， Ⅱ型残角子宫1例， Ⅲ型残角子宫3例）， 双子宫4例， 双角子宫3例， 弓形子宫2例， 纵隔子宫42例（完全纵隔单宫颈16例， 完全纵隔双宫颈7例， 不全纵隔子宫19例）， DES相关异常（T形子宫）2例（其中1例伴底部肌层稍增厚， 底部内膜凹陷2 mm）。
二维、三维超声诊断子宫畸形的符合率分别为72.5%（50/69）、97.1%（67/69）。
2. 2 子宫未发育或发育不全的超声表现 ①先天性无子宫：在适度充盈膀胱的情况下， 在阴道上方直肠前方多切面扫查无子宫声像；有时在盆腔内可见卵巢结构。
②始基子宫：阴道上方直肠前方多切面扫查无正常子宫声像， 仅见条索状低回声， 盆腔内可见卵巢结构。
③子宫发育不良：盆腔显示宫体与宫颈之比为2∶3或1∶1， 可见正常卵巢结构。
2. 3 子宫畸形经腔内三维超声特征 ①单角子宫：三维超声显示子宫轮廓体积偏小， 外形呈梭形， 横径较小， 底部内膜窄， 内膜形态呈管状 型或烛心型， 向一侧稍弯曲， 在同侧可见正常卵巢， 一侧宫角缺如， 缺如侧常探及不到卵巢。
②残角子宫：三维超声显示子宫内膜同单角子宫， 宫角缺如侧见残角声像， 有一肌性小突起， 其内见内膜回声， 残角内膜与宫腔间有通道者为Ⅰ型残角子宫， 无通道者为Ⅱ型残角子宫， 其内未见内膜回声为Ⅲ型残角子宫。
③双子宫：三维超声显示双子宫， 内膜呈分叶形内膜， 底端分别指向左右侧。
④双角子宫：宫底部声像表现如双子宫， 但仅有一个宫颈、阴道；三维超声显示， 子宫冠状切面成像显示宫内膜腔呈V形时则为完全双角子宫， 呈Y形时为不全双角子宫， 宫底部基层分为左右两部分， 外形可见宫底部有一凹陷， 测凹陷深度10 mm。
⑤纵隔子宫：三维超声显示， 宫内膜呈Y形时则为不完全纵隔子宫， 宫内膜呈V形时则为完全纵隔子宫， 纵隔一直延续到宫颈管， 为双宫颈管完全纵隔畸形。
⑥弓形子宫：三维超声显示宫底外缘平坦或轻微凹陷， 宫底部中央区增厚， 肌层稍向宫腔突出， 底部内膜凹陷， 测凹陷深度10 mm。
⑦DES相关异常 ：三维超声显示宫腔内膜形态异常， 内膜形态呈T形， 或内膜形态呈类T形， 伴底部基层稍增厚底部内膜稍凹陷。
3 讨论 3. 1 在胚胎期发育形成过程中受到某些内在或外来因素干扰， 女性生殖器官发育异常[5]。
不同的子宫畸形临床的治疗方案不同， 如纵膈子宫可用宫腔镜切除纵膈， Ⅰ型残角子宫可经腹腔镜手术， 双角子宫可经腹经宫腔联合矫正， 弓形子宫一般不予处理， 其他类型的子宫畸形无手术意义， 因此准确地诊断子宫畸形的类型对于临床治疗及帮助提高妊娠的成功率有重要意义。
3. 2 二维超声检查依子宫外形异常影像作出子宫畸形诊断， 不能清晰地显示宫底部切迹深度及宫腔内纵隔的长度及内膜的形态， 对纵隔子宫和双角子宫的鉴别诊断较为困难， 对DES相关异常的T宫腔无法做出诊断。
近年腔内三维超声技术发展迅速， 其在临床的应用越来越广泛[6， 7]， 经腔内三维超声已成为诊断子宫畸形最佳方法[8]。
三维超声可准确获得冠状面上的回声信息， 清晰地显示宫腔内部结构及宫底外部轮廓， 能准确测量宫底部切迹深度及宫腔内纵隔的长度， 可更有效地诊断先天性子宫畸形。
3. 3 本研究中， 二维、三维腔内超声对子宫畸形的分型诊断符合率分别为72.5%、97.1%。
本研究将1例有交通的完全纵隔子宫误诊为不全纵膈， 考虑为经验不足。
有文献报道[9]对软组织分辨率超声不及MRI， 对子宫畸形的正确分型超声存在一定困难， 常将伴有交通的完全纵隔子宫多误诊为不全纵隔。
章梦薇等[10]研究报道MRI诊断子宫畸形的准确性为97.1%， 本研究的经腔内三维诊断符合率与此相符。
经腔内三维超声对先天性子宫畸形的诊断符合率高， 已成为临床的首选。
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