胫骨骨折术后骨不连治疗方法的疗效比较
作者：韦敏克，梁斌，尹东，李宏宇。
【摘要】 ［目的］探讨带锁髓内钉固定后胫骨骨折骨不连治疗方法的选择和疗效。［方法］348例带锁髓内钉固定胫骨骨折中发生骨不连36例。采用冲击波治疗10例；髓内钉动力化8例；髓内钉动力化加自体植骨6例；单纯自体植骨5例；改钢板固定加自体植骨3例；肥大型骨不连更换髓内钉4例。［结果］所有病例平均随访28个月。6个月内再手术者较6个月后再手术者愈合时间明显缩短(P0.05)。冲击波治疗10例中1例不愈合，经2次冲击波治疗后愈合。髓内钉动力化8例中2例不愈合，经冲击波治疗后愈合，其中2例发生骨缩短；髓内钉动力化加自体植骨6例均愈合；单纯自体植骨5例中2例8个月未愈合，更换髓内钉加自体植骨后愈合；改钢板固定加自体植骨3例均愈合；肥大型骨不连更换髓内钉4例均愈合。［结论］早期治疗带锁髓内钉固定后胫骨骨折骨不连效果肯定。髓内钉动力化可促进骨愈合，但有引起骨缩短的可能；更换髓内钉或钢板加自体植骨治疗骨不连效果满意；冲击波有促进骨不连愈合的作用。
【关键词】 胫骨骨折； 术后； 带锁髓内钉； 骨不连； 骨折固定术。
带锁髓内钉固定已成为治疗胫骨骨折的首选方法，随着使用病例数的增加，骨折延迟愈合或不愈合的病例也在逐渐增多。作者回顾分析自1998年5月～2006年2月间行带锁髓内钉固定的348例胫骨骨折病例中36例骨不愈合的患者，旨在了解骨折不愈合的临床过程，并评价不同外科处理方法的效果，为提高带锁髓内钉固定治疗胫骨干骨折的愈合率提供经验。
1 资料与方法。
1.1 一般资料 自1998年5月～2006年2月采用带锁髓内钉治疗的胫骨骨折348例，发生骨不愈合36例，占10.3％。男25例，女11例；年龄20～64岁，平均34岁。交通事故21例，摔伤8例，坠落伤7例。12例有明显合并伤，其中合并其他长骨干骨折4例，脑外伤2例，脊柱骨折3例，骨盆骨折3例。闭合骨折14例，AO分型A型5例，B型9例；3例轻度软组织挫伤，11例重度软组织挫伤(包括脱套伤)。开放骨折22例，GustiloⅠ型10例，GustiloⅡ型12例。斜形及螺旋形骨折7例，粉碎骨折12例，断端有碟形骨块10例，多段骨折3例，横断骨折4例。 骨折分类与不愈合情况见表1、2。患者再次手术指征为髓内钉固定后6个月，X线片表现无骨生长迹象，局部有压痛，包括延期愈合病例。
1.2 治疗方法 根据髓内钉固定后不愈合的X线片表现，将骨不愈合分为3型［1］。不同类型的治疗方法不同，分述如下：
1.2.1 骨端萎缩型 骨端骨质吸收，无骨痂生长，骨折线明显，断端间隙增宽。此型患者多为开放性骨折，在清创过程中清除较多软组织，破坏了局部血运或骨块游离、骨端血运差。本组共16例，其中AO分型A型2例，B型3例，Gustilo Ⅰ型5例，GustiloⅡ型6例。发生骨折不愈合时间平均为(14.0±3.0)个月。断端成角畸形更换钢板加自体骨移植2例(表3)。本型骨不愈合骨折断端血运差，术中应尽可能减少对局部软组织的剥离。
1.2.2 骨端正常型 骨端无明显骨痂增生或骨质吸收，骨折线明显，断端存在间隙。本组共16例，其中AO分型A型2例，B型4例，GustiloⅠ型4例，GustiloⅡ型6例。发生骨折不愈合时间平均为(11.0±5.0)个月，不愈合原因为行切开复位时骨膜剥离较多，骨折断端血运受到部分破坏。对骨端有间隙较大行单纯骨移植，1例局部成角畸形，更换AO动力加压钢板并行自体髂骨移植。
1.2.3 骨端肥大型 断端周围骨痂生长丰富，但骨折线明显。本组共4例，其中AO分型A型2例，B型2例。发生不愈合时间平均为(6.5±4.0)个月，该型为闭合骨折，断端血运好，因髓内钉选择不当致固定不牢固，断端活动度较大，骨痂生长过度。该型的治疗原则是稳定骨折断端，由于断端骨痂丰富，术中无需植骨。首次术后6个月以上X线片示髓内钉周围有间隙者，提示髓内钉松动或首次手术选用的髓内钉较细，给予更换直径稍大的髓内钉。 以上类型在手术操作和内固定方法上可有较大的差异，但均可采用冲击波进行治疗，作者对10例不同类型的胫骨骨不连进行了冲击波治疗，疗效满意。 出院后6周门诊复查，以后每12周复查1次至骨折愈合。骨折愈合的指标为纵轴无叩痛，在正侧位X线片上可见成熟骨痂通过骨折线。
2 结果 所有患者平均随访28个月(18～36个月)。 单纯髓内钉动力化8例，6例获愈合，2例不愈合经体外冲击波治疗3个月后愈合，2例GustiloⅡ型胫骨中段骨折愈合后肢体较对侧短缩2 cm，但不影响下肢功能，无跛行。平均愈合时间为(17.0±7.0)个月。 髓内钉动力化加自体骨移植6例，Gustilo Ⅰ及Ⅱ型各3例，均为胫骨中下1／3段骨折，术后愈合良好，平均愈合时间为(16.0±4.0)个月。 单纯骨移植5例，AO分型B型胫骨中段骨折1例；GustiloⅡ型骨折4例，胫骨下段2例，中段2例，平均愈合时间为(25.0±5.0)个月，愈合时间明显长于其他办法(P0.05)。3例骨移植术后愈合；1例GustiloⅡ型胫骨中段骨折术后3个月移植骨吸收，断端骨质疏松、间隙增大，更换髓内钉加骨移植1年后愈合；1例Gustilo Ⅱ型胫骨下段骨折6个月后，断端出现间隙，行髓内钉动力化4个月后出现髓内钉松动，无骨愈合征象，更换髓内钉加骨移植1年后愈合。 骨端肥大型骨不愈合单纯更换髓内钉4例均愈合良好，AO分型A型2例，B型2例，平均愈合时间为(12.0±6.0)个月。