煤矿井下工人滑囊炎诊断标准的研制
摘 要：目的 为保护煤矿工人健康而制定了煤矿井下工人滑囊炎的诊断标准。方法 本标准是在煤矿井下工人滑囊炎的职业流行病学、病因、临床表现、滑囊穿刺液性质与病程等研究基础上制定的。结果 标准将煤矿井下工人滑囊炎分为急性、亚急性和慢性三期并制定了相应的治疗原则。结论 本标准的制定将利于煤矿井下工人滑囊炎防治工作的开展。
煤矿井下工人滑囊炎是指煤矿井下工人在特殊的劳动条件下，致使滑囊急性外伤或长期摩擦、受压等机械因素所引起的无菌性炎症改变。1964年，我国人大就提出建议将煤矿井下工人滑囊炎列为职业病，同年由劳动部、卫生部和全国总工会发布的《关于煤矿井下工人的滑囊炎试列为职业病的通知》中，规定从10月1日起将滑囊炎列为煤矿井下工人的职业病。1987年，卫生部等4部门在《关于修订颁发＜职业病范围和职业病患者处理办法的规定＞的通知》文中，将煤矿井下工人滑囊炎正式列入了职业病名单［1］。然而，迄今为止，尚无国家强制性诊断标准，给煤矿井下工人滑囊炎的诊断和治疗带来很多困难。我国目前每年煤产量约14亿吨，居世界之首。全国煤矿工人约800万，煤矿井下工人滑囊炎高发已为公认的事实，为矿工的常见病，并与职业密切相关，严重影响矿工健康，影响煤炭工业快速和可持续发展。为了保护煤矿井下工人身体健康，利于开展滑囊炎的防治工作，促进煤炭工业的发展，四川省劳动卫生职业病防治研究所汇同天府矿务局总医院、海勃湾矿务局职业病防治所和西南农业大学医院，共同承担了1996年卫生部卫生标准研制计划并由中国预防医学科学院下达的煤矿井下工人滑囊炎诊断标准的研制任务。
1 制定标准的依据。
经文献检索，国外只有德国和智利［2］将滑囊炎列为职业病，对慢性滑囊炎的发病机制作过某些探讨，认为与血小板衍化生长因子(platelet—derived growth factor, PDGF)和超氧阴离子自由基()的存在及参与有关［3—9］。但没有哪个国家对煤矿井下工人滑囊炎作过更深入、细致的研究。80年代中期以来，我国学者在煤矿井下工人滑囊炎的职业流行病学、病因、临床表现、诊断及其分期和治疗等方面做了大量、系统的研究工作，积累了丰富、宝贵的经验和资料，为制定煤矿井下工人滑囊炎诊断标准提供了依据。根据职业病诊断标准应反映临床实践及其最新进展的要求，制定了本标准。
1.1 职业流行病学。
1984～1986年间，程爱国、李林等［10，11］对全国9家具有代表性的矿务局和3家地方煤矿49 045名井下矿工的调查发现，滑囊炎病例共789例，患病率为1.61%。但因煤层厚薄、作业条件、机械化程度、劳动保护措施等不同，各矿区滑囊炎的患病率悬殊甚大，波动在0.14%～9.46%之间，滑囊炎在煤层较薄、作业条件较差、机械化程度较低、劳保措施较差的煤矿患病率较高，以煤层只有25 ～70 cm厚，煤层倾斜角又大，矿工必须匍匐爬行的南方地方煤矿尤为突出，在重庆某煤矿，矿工滑囊炎患病率高达14.39%。而在对4个矿务局3 526名地面工人滑囊炎的抽样调查中只发现4例，患病率仅为0.11%。
不同工种之间，滑囊炎患病率亦有显著差异，其中以采煤工最高，掘进工次之，辅助工最低。煤矿井下工人滑囊炎可发生在任何年龄，但因多以慢性摩擦受压损伤为其致病因素，故有随年龄增长、井下工龄延长，其患病率有呈逐渐增高的趋势。
1.2 病因和好发部位。
煤矿井下工人滑囊炎多数与长期反复摩擦刺激有关(94.91%)，其好发部位共有20余处，好发部位与井下作业姿势关系密切，长期爬行、蹲、跪、侧卧和肩扛等作业的井下矿工，滑囊炎多发于膝、肘、肩关节等处长期机械摩擦和受压的部位，与其部位相应的髌前滑囊炎、膝外侧滑囊炎、鹰嘴滑囊炎和肩峰下滑囊炎尤为多见［10—12］。
1.3 临床表现。
李林等［13—15］根据煤矿井下工人滑囊炎的特点，按其病史、临床症状和体征、穿刺液性质和病程分为急性、亚急性和慢性期。
1.3.1 急性期：有外伤史，或在关节局部受摩擦、压迫初期，急性发作，在关节周围形成圆形、椭圆形或不规则形、部位固定、表面光滑、有波动感、界限清楚、压之疼痛的囊性肿物，X线平片显示软组织阴影，穿刺液为血性渗出液，病程10～14天。
1.3.2 亚急性期：关节局部有受反复摩擦、压迫史，或有急性滑囊炎史，局部有不适感，轻度压痛，见有边界清晰的囊肿，常反复发作，X线平片可见局部有钙化点或软骨下骨质硬化现象，滑囊造影显示，滑囊壁呈毛刷样改变，穿刺液呈淡黄色透明粘液，病程为1～3个月。
1.3.3 慢性期：长期局部反复摩压受损或亚急性滑囊炎经多次穿刺及药物注射治疗，滑囊逐渐萎缩，局部皮肤有瘙痒、皱襞感，粗糙和胼胝样变，活动时有踩雪音，滑囊穿刺有残存少量滑液，病程为3个月以上。
凡有从事煤矿井下工作职业史，患部有长期、反复摩压或急性外伤史，临床上除具备局部肿块或局部皮肤粗糙、瘙痒及皱襞感外，还应具备患部酸胀痛、不适感，受压时痛、关节运动疼痛，活动时局部有踩雪音，急性炎症反应等4项症状。体征有囊性肿物，形状不一，大小不等，肿物部位固定，表面光滑，界限清楚，局部压痛，有波动感，捻发音，局部皮肤增厚呈胼胝样改变。继发感染时，有红、肿、热、痛及关节活动障碍。再结合X线表现、病理组织学改变和穿刺液性质的观察一般可予确诊［12—14］。
滑囊炎易累及相邻关节，因此有时被误诊为骨关节炎，也可能被误诊为腱鞘囊肿、滑膜瘤、滑膜囊肿、Baker囊肿、纤维瘤、脂肪瘤、脂肪垫等。创伤性滑囊炎还应与化脓性滑囊炎、慢性类风湿性滑囊炎、结核性滑囊炎等相鉴别［13］。
2 制定标准的原则。
本标准是根据近十余年来，我国学者对煤矿井下工人滑囊炎作了深入、细致的调查研究工作及动态观察的文献复习基础上制定的。
制定的煤矿井下工人滑囊炎诊断标准坚持实用性和可操作性的原则，确定了在急性、亚急性和慢性滑囊炎的分期诊断中必须包括病因、临床表现、穿刺液性质和病程等内容并制定各期的相应的处理原则。因滑囊炎X线表现的特异性并不太强，病理检查在基层煤矿亦有一定困难故未列为诊断的必备条件，仅在“正确使用本标准的说明(附录A)”中提及，在作鉴别诊断和为制定手术方案时可选用。
3 标准内容简介。
3.1 适用范围。
标准适用于煤矿井下工人在职业活动中所致的滑囊炎。金属和化工矿山开采、隧道开凿等工人的创伤性滑囊炎也可参照本标准进行诊断与处理。
3.2 诊断原则。
根据煤矿井下工人滑囊有急性外伤和长期摩擦或压迫的职业史、典型的临床表现、结合现场劳动卫生学调查，综合分析，并排除其他类似表现的疾病，方可诊断。
有急性外伤史，或在关节局部受摩擦、压迫的初期关节周围出现有部位固定、表面光滑、有波动感、界限清楚、压之疼痛的囊性肿物，穿刺液为血性渗出液。
关节局部有受反复摩擦、压迫史，或急性滑囊炎史，局部有不适感，压之疼痛较轻，见有边界清晰的囊肿，常反复发作，穿刺液为淡黄色透明粘液。
3.3.3 慢性滑囊炎。
关节有长期反复摩擦、压迫史，或亚急性滑囊炎经多次穿刺及药物注射后，局部皮肤有瘙痒、皱襞感、粗糙和胼胝样变，穿刺液为少量淡黄色粘液。
病程也是滑囊炎分期的重要依据，但此内容列在“正确使用本标准的说明(附录A)”中，急性滑囊炎病程一般为10～14天，亚急性为1～3个月，慢性为3个月以上。
3.4 治疗原则。