2017医保科工作心得体会|2017年医保科工作总结
今年以我县医疗保险工作县委、县政府和上级主管部门领导下坚持三代表重要思想和科学发展观指导认真贯彻落实上级有关医疗保险件精神以俱进开拓创新努力构筑多层次医疗保障体系以完善制、扩覆盖面重以强化管理、优化手段保障广参保人员医疗待遇维护社会稳定促进。
我县各项事业全面、协调、快速发展取得了定成效。
、医疗保险政策宣传力进步加。
营造全社会关医保、参加医保良氛围我局充分利用五前夕劳动保障政策宣传日、十月份劳动保障宣传周走上街头采取咨询、宣传单、标语等多种形式就医疗保险参保对象、缴费办法、医疗待遇、困难群体参保优惠政策等进行了力宣传发放宣传单000多份、《健康路》刊物3000多份还通上门、电话系、实地走访以及召开座谈会等形式进行宣传取得了较效;截止月底全县医疗保险参保单位0参保人数77人完成市政府下达任0其企、事业和条块管理参保单位39参保人员人。
二、坚持以人多层次医疗保障体系基建立。
我县坚持以人科学发展观加工作力已初步构筑了多层次医疗保障体系是从06年7月起全面启动了我县行政事业单位基医疗保险全县行政事业单位人员医疗待遇有了明显提高;二是出台了《x县城镇职工住院医疗保险管理办法》从根上了困难企业职工、已改制企业职工、失地农民、灵活就业人员等人员医疗保险问题;三是彻底农村户籍重优抚对象医疗保险问题全市创新地出台了《x县重优抚对象医疗保障实施办法》(试行)对农村户籍重优抚对象办理了新型农村合作医疗保险基础上、再办理住院医疗保险、团体补充医疗保险手续使他们享受了三重保险;城镇户籍重优抚对象按基医疗保险有关规定办理337名重优抚对象已办理了参保手续。
我县基医疗保险基金总量参保人员少只有完善制、强化管理、优化上下功夫才能确保基金安全运行是建立了定机构信用等级评议制出台了我县医疗保险定机构信用等级管理暂行办法客观公正地对定机构实行信用等级管理建立了准入退出机制引导其恪守诚信、规运作;二是加强了医疗费用报销管理出台了《关加强医保患者门诊及出院康复期用药量管理若干规定》规了住院医疗费用报帐操作流程;三是通建立四项制做五项等措施强化了医疗保险识变了机关和定机构工作人员工作作风切实提高了医疗保险工作管理水平。
四项制是社会监督员制聘请人、总工会、劳动和社会保障局、离退休干部担任监督员进行明察暗访主要监督贯彻医保政策、两定机构及办机构质量是否违规等;定期通报制醒目地段定期公布各主要药品价格、住院人费用、药品费用、费费用等;定机构系会议制召开定机构座谈会定期通报医保信息采取各种方式加强沟通保证参保人员切身利益;审计公开制定期请审计、财政部门对前期财进行审计发现问题及纠正保障医保基金正常运行。
五项是即公开医保政策咨询电话、人账户询电话、开通触摸屏做到随询各项数据;上门对有参保单位、人和定医疗机构将上门做各项工作;异地通医疗保险络功能采用灵活方式对参保人员实行异地托管等方便参保人员就近就诊;日常访不定期进行住院访把各种医保政策向住院患者宣传纠正违规行;监督通医保络观察住院患者用药情况实行适监控发现问题及纠正。
四、离休干部、副县级以上待遇领导干部医疗待遇得到保障。
按照建立离休干部医药费两机制要已把全县78名离休干部和70多名副县以上待遇人员医药费实行了单独统筹、单独核算、专户管理、台帐登记确保了他们医疗待遇;积极离休干部提供优质今年五月上旬组织全县离休干部进行免费身体健康体检并建立了《x县离休干部健康档案》及向他们反馈体检结受到了离休干部致称赞;月离休干部医药费单独统筹基金收入、5万元专项基金支出、5万元。
年基金管理方面进步加强了医保基金预算、分析、控制和算工作建立健全了基金会计统计制、部控制制、报表上报制和基金预算制还建立了审计公开制主动邀请财政、审计部门对基金进行审核确保了基金合理规使用;基金征缴方面主要是采取电话催缴、下发催缴通知单、上门催缴以及提供灵活多样缴费方式如现金、帐、托收、不管是按年缴纳、按季缴纳还是按月缴纳都能程满足要。
通这系列措施今年月医疗保险基金收入380万元当期征缴率达99、5较上年增加75万元增长9;基金支出30万元当期统筹基金结余和人帐户积累分别30万元和0万元;统筹基金累计结余59万元人帐户累计结累5万元。
六、强化学习、规管理身建设进步加强。
首先是进步完善了学习制每周五定期组织干部职工进行政治理论、劳动保障政策法规和医疗保险业知识学习要做学习笔记实行不定期检并着重按照劳动保障部门要提高五种能力要严格管理、规程序、创新机制使干部职工政治思想、业水平和各项能力得到了加强;二是建立健全了各项工作制全面实行目标管理工作责任制年初结合《06年全市医疗保险办工作目标管理考评办法》对各项工作作出了详细安排责任到人任到人规了各项操作流程并制定了相应奖惩措施确保了全年各项目标任完成;三是完善了医保计算机络建设提高了管理科学化、规化水平。
我县医保计算机络管理系统已与全县定机构运行今年五月日开始全县所有参保人员可凭医保卡全市围定机构进行刷卡就诊和购药简称医保卡通广参保人员都能享受到络化管理方便、快捷;四是紧紧围绕医疗保险工作加强了信息报道加了对外宣传力月份市级以上信息用稿数达5其市级9、省级3、国级3;五是积极参与县委、县政府心工作根据安排今年我局新农村建设建设是金坑乡元田村上坳口人员偏少情况下仍然派出名干部专抓项工作除按规定上交了新农村建设费用还从紧张办公费挤出金支持建设新农村建设较完成了新农村建设各项工作任。
七、存问题。
、医疗保险政策宣传力不够形式单不够新颖覆盖面基金总量不抗风险能力不强。
、离休干部和副县级以上待遇人员医药费单独统筹机制虽已建立但统筹基金正常超支缺乏有力保障机制。
3、进步加强对两定监督管理和医、保、患三者关系协调加定机构、参保单位信息交流力保证办机构、定机构和参保单位信息及通更地参保人员确保他们医疗待遇。
0xx年工作思路。
、加宣传力全方位、多层次、多渠道地宣传医疗保险政策、业办流程使医保政策不断深入人心医保扩面工作营造良外部环境。
、千方计扩医保覆盖面重是央、省、市驻县单位和外、民营企业灵活就业人员、农民工和城镇居民参保上要有新突破。
全年参保人数达到9000人力争9500人。
3、充分运用我县多层次医疗保障体系把握灵活参保原则采取分类指导、区别对待、降低门槛、逐步吸纳方式切实失地农民、进城工人员、城镇居民、困难企业人员医疗保险问题。
、进步完善定机构考核指标体系和准入制做定协议管理督促定机构严格执行三目录参保患者提供优质;充分发挥医保义监督员作用以监督定机构行降低不合理费用支出维护参保人员切身利益不断理顺医、保、患三者关系。
5、进步完善医疗保险费用结算办法建立健全基金预算、算制加强医保基金预算、分析、控制、算和稽核、检工作确保基金安全运行。
6、充分发挥我县医疗保险计算机络作用加强对两定管理和基金监控真正发挥计算机络日常办、协助监管、助策功能使管理更加科学化、规化。
7、做工伤、生育保险办工作加工伤、生育保险扩面力建立健全工伤、生育办流程规待遇审核支付工作。
8、不断加强干部队伍建设紧密结合工作实际切实提高干部创新能力、综合分析能力、办能力、组织能力和协调能力真正做到部管理规有序对外高效便捷树立医保办机构新形象。
0xx年我院领导高重视下按照医保局安排工作计划遵循着把握精神吃透政策力宣传稳步推进狠抓落实总体思路认真开展各项工作全院医人员共努力我院医保、新农合工作取得了定成效现将我院医保科工作总结如下。
、领导重视宣传力。
规诊疗行控制医疗费用不合理增长以低廉价格优质保障医疗管理健康持续发展我院领导班子高重视统思想明确目标加强了组织领导。
各临床科室相应成立了以科主任组长护士长副组长工作组责科医保、农合工作全面管理重责科医保制具体实施及奖惩制落实工作。
使广干部职工对新医保政策及制有较深了和全面掌握我们进行了广泛宣传教育和学习活动是召开全院职工会、层干部会议等讲新医保政策利用会议形式加深对医保工作认识。
二是举办医保知识培训班、黑板报、发放宣传、闭卷考试等形式增强职工对医保日常工作运作能力。
三是加强医院信息化管理医院信息心助下通医保软件管理能更规、更便捷。
减少了差错发生。
四是通电视专辑宣传医保政策让广医保人员城镇居民、学生等朋友真正了到参保处了二医院运作模式积极投身到医保活动。
二、措施得力规制严。
使医保、农合病人清清楚楚就医明明白白消费我院是院外公布了医保、农合就诊流程图医保、农合病人住院须知使参保病人目了然。
并厅安排专职导医、责给相关病人提供医保政策咨询。
二是配置了电脑触摸屏、电子显示屏将收费项目、收费标准、药品价格公布众接受群从监督。
三是全面推行住院病人费用日清单制并要病人或病人属清单上签并对医保帐目实行公开公示制觉接受监督。
使住院病人明明白白消费。
省领导及市物价局领导院检得到了充分肯定。
四是由医院医保管理委员会制定了医保管理处罚条例每季召开医院医保管理委员会总结分析近期工作存问题把各项政策措施落到实处。
进步强化责任规医疗行从入院登记、住院治疗、出院补偿三环节规医保行严格实行责任追究从严处理有关责任人。
五是医院职工开展星级刷卡制以明礼貌优质硬技术受到病人评。
将医保工作抓紧抓实医院结合工作实际是我院制订了医疗保险管理规制有定期考评医疗保险(态、医疗质量、费用控制等)工作计划并定期进行考评制定改进措施。
二是加强病房管理常巡视病房进行病床边政策宣传征病友见及问题有无挂床现象有无冒名顶替现象住院病人有无二证卡对不合住院要病人医保科律不予审批。
加强对科室收费及医人员诊疗行进行监督管理督促检及严肃处理并予以通报和曝光。
今年我科出现差错事故全院无违纪违规现象。
三、改善态提高医疗质量。
新医疗保险制给我院发展带了前所有机遇和挑战正因对医保工作有了正确认识全院干部职工都积极投身项工作任劳任怨各司其职各其责。
我科分管副科长定期下病房参加晨会及传达新政策和反馈医保局审核程发现有关医疗质量容了临床医人员对医保制想法及沟通协调并要全体医人员熟练掌握医保政策及业规诊疗程做到合理检合理用药杜绝乱检处方人情方等不规行发生并将不合格病历及交给责任医生进行修改。
通狠抓医疗质量管理、规运作净化了医疗不合理收费行提高了医人员管理、医保识提高了医疗质量参保人员提供了良就医环境。
办理职工医疗保险和参合农民手续程我窗口工作人员积极地向每位参保职工和参合农民宣传讲医疗保险有关规定新农合有关政策各项补助措施认真答提出各种提问努力做到不让位参保患者或属带着不满和疑惑离开。
始终把参保患者提供优质高效放重重。
着便民、高效、廉洁、规宗旨我科工作人员严格把关友情操作实行式当场兑现医疗补助费用提高了参保满。
四、工作结。
通我科工作人员及全院相关工作人员共努力认真工作诚心患者圆满完成了年初既定各项任。
接待定我院离休干部人、市级领导干部人伤残军人人。
0xx年我院农合病人人总费用万元发生直补款万元减轻了群众看病担。
我院医保农合工作开展程得到了市医保局、卫生局、合管办领导及工作人员力支持再加上我院领导正确领导、全院医人员力配合才使得医保农合工作得以顺利进行。
0xx年工作虽然取得了定成绩但仍存些不足如因新农合实施规定具体细则不够明确软件系统不够成熟问题琐碎人员紧张导致我们工作比较被动沟通协调阻力偏;全院医保工作反馈会偏少。
今工作严把政策关从细节入手认真总结验不断完善各项制认真处理部运行机制与对外窗口关系规业办流程简化手续努力更多更地医保农合人员力争把我院医保农合工作推向新高全市医保农合工作顺利开展作出贡献。
五、下步工作要。
、加强就医、补偿等各项管理优质化建立积极、科学、合理、简便、易行报销工作程序方便民取信民。
3、加强对医院医人员医保政策宣传定期对医人员进行医保工作反馈。
0XX年上半年县人力社保局领导下我心紧紧围绕0xx年央、市、县医疗保险工作重贯彻落实医疗保险市级统筹工作任不断完善医疗保险政策进步提高医疗保险待遇水平加强基金监管提高医疗保险管理水平促进医疗保险健康持续发展。
、基运行情况。
()参保扩面情况。
截至6月底全县参加城乡居民医保人数683人(农村68人、城镇795人)参保率95、8%。
其参保人员普通居民886人城乡低保对象9人残疾人7608人(含农村级残疾人763人、城镇级重残疾人35人)农村五保对象3人乡重优抚对象990人农村计划生育扶助对象63人;职工医保参保人数7586人完成市下达扩面任699人0、9%;生育保险参保人数53人完成市下达扩面任5900人9、07%。
(二)基金筹集情况。
截至6月底城乡居民医保已筹基金0、万元占当年应筹基金39、6万元75、%;职工医保已筹基金85、79万元完成征收计划5000万元56、3%;生育保险已筹基金37、93万元完成征收计划60万元63、%。
(三)基金支出情况。
今年6月城乡居民医保基金支出65、8万元占当年应筹基金总额39、6万元6、59%。
其住院补偿支出500、68万元占基金支出80、0%;门诊补偿支出0、0万元占基金支出9、6%;儿童病补偿支出5、08万元占基金支出0、7%。
职工医疗保险县基金支出5、5万元占当年已筹基金85、79万元50、63%。
生育保险基金支出8、89万元占当年已筹基金37、93万元3、%。
四、参保患者受益情况。
今年6月城乡居民医保共有3、5万人、6、68万人次就医补偿补偿人数、人次分别占参保人数50、78%、0、06%;人住院补偿0元比年期元增加58元增长、55%;住院实际补偿比例9、60%比年期6、78%提高了、8分;二级及以下医疗机构政策围住院费用报销比例66、5%。
职工医保共有785人次住院人住院补偿7986元县住院实际补偿比例68%二级及以下医疗机构政策围住院报销比例7%。
二、主要工作。
()积极准备加快市级统筹推进步伐。
、开展考察调研。
了开展城乡居民医保市级统筹政策衔接、络建设、参保管理、两定机构管理、基金管理以及具体工作步骤、措施等。
、做统规划。
制定我县城乡居民医保纳入市级统筹实施方案和工作计划主动与市级有关部门沟通了市级统筹具体要反映我县实际情况。
3、开展了城乡居民社会保障卡信息数据采集、上报、比对工作召开了社会保障卡信息修改培训会目前各乡镇正进行数据修正和补采照片工作。
、及处理职工医保市级统筹遗留问题。
按照职工医保市级统筹有关要对我县存问题进行了认真梳理积极与市局相关处室多次衔接部分遗留问题得到了。
办理破产、关闭企业退休人员和人身份参保38人换发信息错误等社会保障卡6张。
(二)完善协议加强两定机构管理。
、多次讨论、认真分析、征见修订完善了定医疗协议条款。
、对定医疗机构行、质量作了严格要重加强了住院病人管理制定了公开、透明考核指标切实加强住院费用控制。
3、对0XX年协议容进行了培训对两定机构协议实行集、统签定与8定医疗机构和39定零售药店签订了《协议》明确了双方权力、义和违约责任。
、定期对《协议》执行情况进行督促检。
今年6月下路镇心卫生院、万朝镇卫生院等6定医疗机构严格执行《协议》相关容存给患者提供日清单、院率差、挂床住院等问题按《协议》规定共扣取违约金7800元。
(三)指标考核控制费用不合理增长。
对住院费用合补偿比例、实际补偿比例、次住院费用、平床日费用和门诊般诊疗费用等重指标进行定期考核政策指标由心直接确定控制性指标依据前三年数据与定医疗机构协商致确定以共规医疗行控制医药费用不合理增长。
据统计今年6月城乡居民医保县定医疗机构住院费用合补偿比例9、7%比年期89、87%提高、分;县住院实际补偿比例5、8%比年期5、9%提高了、9分;县次住院费用63元比年期5元降低9元;县平床日费用6元比年期85元降低了元。
但还有马武镇心卫生院、益乡卫生院等定医疗机构达到规定考核指标共扣减定医疗机构补偿金6593元。
(四)强化监管严肃处违规行。
、定期开展住院病历评定。
城乡居民医保医疗行评定专组每季对审核人员抽取有争议住院病历进行评定主要病历是否齐全容是否完整辅助检、临床用药、治疗和收费是否合理。
今年季评定住院病历50份其有38份病历存滥用辅助检、不合理用药和不合理收费现象占病历55、%。
有8定医疗机构存不程违规行共扣减违规费用7388元按《协议》规定承担倍违约金7388元。
、加强病人回访。
采取日常和定期回访相结合方式日常回访是审核人员根据每月报账通电话随机抽回访;定期回访是由乡镇合管办和村组干部定期责对每季就诊住院病人进回访医保心根据回访情况进行抽。
今年6月共回访住院病人、发生费用较慢性病病人39人次回访程获歇镇卫生院协助名患者冒名顶替发现名患者冒用姓名骗取补偿共追回补偿金0790、60元扣歇镇卫生院0倍违约金53元。
3、重日常审核。
定医疗机构每月提供报账材还必须提供住院病历审核人员通看报账和核对上信息相结合审核方式对报账真实性、准确性和完整性等进行审核。
今年6月抽县报账83份抽住院病历576份审核县外住院报账886份。
日常审核共处使用辅助检、滥用医项目、乱收费等问题共追回违规补偿金53、77元。
(五)积极探开展城乡居民医保支付方式改革。
根据不类别疾病治疗程病情进展规律对医药费用进行分段并包干各段床日费用给医疗机构病人与定医疗机构按实际发生费用结算补偿而定医疗机构与办机构则按实际住院天数和包干费用结算补偿种付费机制。
按床日付费试医疗机构业总收入虽略有下降但纯收入却有所增加参保患者住院医药费用明显下降实现了医疗机构支持、老姓认可双赢效。
试医疗机构次住院费用53元较类非试医疗机构797元减少3元降低了3、6%;试医疗机构平床日费用7元较类非试医疗机构5元减少元降低了36、65%;试医疗机构住院实际补偿率7、%较类非试医疗机构7、08%提高了3、3分。
、开展了门诊般诊疗费用实行总额支付。
根据各乡镇当年参保人数、门诊发病率和各乡镇辖区所有基层定医疗机构上年门诊就诊人数及人次等情况进行综合分析核定各乡镇辖区所有基层定医疗机构般诊疗费补助限额。
补助原则总额预算、限额使用、据实支付、超支不补。
三、存主要问题。
医保心现有编岗人员3名管理各类参保人员5万人管理县定医疗机构、定零售药店35人管理参保人员3、9万人人管理两定机构7。
由监管对象多工作面宽量现有人员工作任繁重单位参公医疗相关专业人员招不进影响了工作有效开展。
(二)无办公用房群众办事极不方便。
医保心由没有办公用房现分别县卫生局和县工商银行两处租用房屋办公并且县卫生局租用办公用房属级危房。
由单位分两场地办公而且场地狭窄、办公设施落这不仅给单位工作和管理带不便也给老姓办事带很不便。
(三)医疗行有待进步规。
目前实行国基药物零差率销售定医疗机构获取更利润出现了些不良医疗行如渡使用辅助检、滥用医项目等违规行医保心虽然出台了相应管理措施但对医人员行监管依然困难。
由我县开展门诊统筹导致门诊病人住院化现象突出加重了住院医药费用增长。
今年年6月全县城乡居民保险共发生住院医药费用总额0509、90万元比年期688、0万元增加366、70万元增长了53、7%远超我县农民人纯收入增长幅。
四、下半年工作重。
()按照城乡居民医保市级统筹办公室安排加强城乡居民医保市级统筹组织领导明确任责任制定实施方案精心组织加强培训广泛宣传积极稳妥推进城乡居民合作医疗保险市级统筹试工作。
(二)加宣传和动员力认真搞0xx年城乡居民医保人筹工作按完成筹工作任确保参保率达95%以上。
(三)进步加监督检力。
开展次医疗保险全面督工作重对《协议》执行情况进行督并加对违规行处力。
(四)加强医保心能力建设。
积极争取完善心部机构设置着力抓干部职工思想、作风和廉政建设强化教育和培训工作提高职工业素质和工作能力坚持以人增强识优化环境广参保人员提供优质、高效提升医保工作新形象。