小儿反复呼吸道感染的中医药防治
【摘要】 小儿反复呼吸道感染是指小儿1年内上、下呼吸道感染反复发作的一种临床综合征，是儿科临床最常见的疾病之一。多见于6岁以下的婴幼儿，在冬春两季易于发作。临床以反复感冒、久咳不愈、自汗、神气怯弱为特征。该病发病症状重，病程长，缠绵难愈，严重影响小儿的身心健康和生长发育。中医中药在对该病的防治方面有明显的优势，尤其在减少复发率、改善免疫功能方面的疗效突出。本文综合分析了近5年中医药防治小儿反复呼吸道感染的文献，重点论述中医理论对该病的认识、中医药治疗分型、非药物治疗手段以及中医预防和护理方法。
小儿反复呼吸道感染（Recurrent Respiratory Tract Infections, RRTI），简称“复感儿”，是指在单位时间内上、下呼吸道感染反复发作超过规定次数的一种临床综合征［1］。发病年龄多见于6个月至6岁的小儿，1至3岁的婴幼儿最为常见；发病时间以冬春易发，并反复不已，部分患儿夏天有自然缓解的倾向；临床特点是常年发作，症状较重，病程较长，缠绵难愈，严重影响小儿的身心健康和生长发育［2］。中医药在对该病的防治方面有明显的优势，尤其在减少复发率、改善免疫功能方面的疗效突出。本文综合分析了近5年中医药防治小儿反复呼吸道感染的文献，综述如下。
中医理论对本病的认识。
生理病理特点 古代中医药文献对小儿生理病理特点的记载十分丰富。《灵枢·逆顺肥瘦篇》曰：“婴儿者，其肉脆血少气弱。”《小儿病源方论》中更为详细地描述了婴儿的特点：“小儿一周之内，皮毛、肌肉、筋骨、髓脑、五脏、六腑、荣卫、气血皆未坚固。”《诸病源候论》称：小儿“五脏六腑，成而未全，……全而未壮。”“骨气未成，悲啼嬉笑，变态不常。”《育婴家秘》记载：“小儿血气未充，……脾胃薄弱，……神气怯弱。”清代名医吴鞠通将上述特点归纳为“稚阳未充，稚阴未长”。所谓“稚阳”，是指体内各脏腑的功能活动均幼稚不足和处于不稳定的状态；所谓“稚阴”，则指精、血、津液以及脏腑、筋骨、脑髓、肌肤等有形之质，皆未充实完善。因此，中医认为“稚阴稚阳”是小儿的生理特征。小儿脏腑娇嫩，形气未充，稚阴稚阳，机体和功能都较脆弱，所以对疾病的抵抗力较差。小儿五脏六腑功能皆属不足，尤其以肺、脾、肾三脏为突出。小儿脾常不足，若护理失宜，乳食失节，可致脾胃虚弱，纳运失常，气血生化乏源，土不生金，肺气亦虚，卫外功能薄弱，易受外邪侵袭。如《证治汇补·伤风》中说：“有平昔元气虚弱，表疏腠松，略有不慎，即显风症者。”而且小儿发病后传变迅速，初为感冒，若失治误治可迅速转化为咳嗽、肺炎喘嗽等症；倘继续调治不当，可致病情迁延，时轻时重，反复难愈，损耗正气，更易感受外邪，形成恶性循环。正如《诸病源候论》中指出：“小儿气血脆弱，病易动变，证候百端。”《温病条辨·解儿难》中将这种特点概括为“脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触”，这是小儿的病理特征。
病因病机 中医认为，小儿生理病理特点、体质特征、遗传及其他先天因素是发病的主要内因。如素体虚弱、正气亏损的小儿发病率高；父母体质虚弱、妊娠时患病次数、早产、双胎等肾虚型小儿易发本病。气候突变、空气污染、被动吸烟等环境的影响；人工喂养或过早断乳、饮食失调等导致的营养不良；用药失当、护养失误等原因，是发病的主要外因［3］。中医认为，小儿反复呼吸道感染是在肺、脾、肾三脏虚损的基础上，感受外邪而致营卫失和，脏腑失调所致［4］。其病机可以归纳为四个方面：①先天禀赋不足，肾气不充，素体虚弱；②后天调护失宜，乳食失节，损伤脾胃以致脾胃气虚，纳运失常，气血生化乏源，土不生金，肺气亦虚，营卫失充。脾胃虚弱又造成肝旺积滞，邪易入侵；③在肺、脾、肾三脏虚损的基础上，正气不足，加之婴幼儿本身脏腑娇嫩，形气未充，肌肤柔弱，卫外不固，外感六淫之邪而为病。④肺、脾、肾虚而致气虚血瘀是本病发病的关键因素［5］。本病常反复发作，“久病及肾”，肾为元阳之根，肾虚更致肺脾不足，则“先天滋后天”、“后天养先天”、“金水相生”等功能失常，致使患儿在出现肺脾气虚或肾阳虚证候的同时，又出现气虚血瘀的证候。也有医家认为祛邪不尽，热毒仍伏，又易外感，如此形成恶性循环，也是反复上呼吸道感染的主要原因之一。
体质特征［6］ 中医体质学说认为，不同的体质与小儿反复呼吸道感染的发病有关。温振英等人将503例复感儿按不同的体质进行分类，其中脾胃气虚型(气虚质)230例，脾胃阴虚型(阴虚质)75例，脾胃气阴两虚型(气阴两虚质)190例，滞热型2例，阴阳平和型(平和质)6例。钟柏松等人对87例易感儿(其中肺脾质24例，脾肾质63例)进行免疫球蛋白检查，结果肺脾质和脾肾质IgA均低于健康儿(均衡质)，脾肾质IgG低于均衡质和肺脾质，肺脾质IgM低于脾肾质，肺脾质和脾肾质C3低于均衡质。封玉琳等人观察145例复感儿，其中肺脾两虚111例，肺脾两虚兼湿热21例，气阴两虚10例，脾肾两虚3例。通过他们的研究结果可知，有气虚或气阴两虚、肺脾肾功能低下体质的小儿易患本病。［6］。
中医药治疗小儿反复呼吸道感染，分为发作期和缓解期［7］。发作期的治疗原则是“急则治标”，按风寒、风热、肺热、痰湿4型辨证，风寒咳嗽以杏苏散加减；风热咳嗽以银翘散加减；肺热咳嗽以清金化痰汤加减；痰湿咳嗽以二陈汤加减，力求邪去。缓解期的治疗原则是“缓则治本”，通过健脾、固肺、清肝、补肾，改善患儿体质，增强抗病力，防止再次感染。缓解期按下列11型［8］辨证调理。
肺气虚 陈健等［9］用黄芪颗粒治疗42例患儿，黄芪有补气固表的功能。治疗后的患儿IgG值上升，CD3、CD4、CD4/CD8升高，CD8降低，有效率为71.42%。刘根芳［10］对肺气虚患儿用玉屏风散加味(生黄芪、炒白术、荆芥、大力子、浙贝母、杏仁、百部、防风、桔梗)治疗，益气固表止汗。陈晓红［11］认为玉屏风散(黄芪、白术、防风)是治疗肺卫不固患儿的经典方剂。
脾气虚 丁丽等［12］用消痞健胃散(人参、白术、陈皮、丁香、砂仁、草豆蔻、川黄连、焦山楂、焦神曲、炒麦芽)治疗31例患儿，31例对照组用转移因子口服液。消痞健胃散有调运脾胃、益气固表之功。治疗组有效率96.7%，对照组为87%。
肾气虚 陈晓红［11］报道用补肾地黄丸(熟地、泽泻、丹皮、山萸肉、山药、牛膝、鹿茸、茯苓)治疗肾虚骨弱患儿，取得良好疗效。
肺气阴虚 张国熙等［13］用千龙合剂(太子参、麦冬、石斛、千层纸、龙利叶)治疗70例患儿，50例对照组用核酪口服液。治疗组有效率94.3%，IgG、IgA和补体C3提高，对照组有效率90.0%。此方有补肺养阴、清除呼吸道慢性炎症、标本兼治的作用。
肺脾气虚 杨辅直等［14］用加味玉屏风散(黄芪、党参、桂枝、白术、龙骨、牡蛎、麦冬、防风、五味子、甘草、红枣)治疗61例患儿，49例对照组口服初乳素。治疗组的有效率91.8%，对照组为44.8%。此方有健脾益气作用。潘瑛等［15］用补肺防感汤(黄芪、桂枝、茯苓、牡蛎、太子参、龙骨、陈皮、甘草)治疗53例患儿，53例对照组用玉屏风散颗粒治疗组有效率92.5%,对照组为90.6%，治疗后IgG、IgA、G1、G3均有改善。补肺防感汤有与玉屏风散相同的效果。陈蓓华［16］、张飞钦［17］、杨永朝［18］、钱玉萍［19］用加味玉屏风散(黄芪、防风、白术、山药、生牡蛎、陈皮)，治疗后IgA和IgG量明显上升。此方有益气固表、增强免疫力、抗菌消炎作用，应用治疗本病有一定疗效。薛征等［20］用玉屏风散合四君子汤加减(太子参、炒白术、茯苓、炙甘草、黄芪、防风)治疗68例，52例对照组不用药。治疗组有效率92.6%，IgA、IgG及CD3、CD4、CD4/CD8增高，CD8降低，对照组有效率34.6%。以此方肺脾双补法治疗患儿有较好疗效。成华［21］用益气固本汤(黄芪、党参、茯苓、陈皮、白术、防风、生牡蛎、紫河车)治疗88例肺脾两虚型的患儿，总有效率95.5%，治疗后IgG、IgA、IgM、SIgA明显增高。汪受传［22］认为用桂枝汤加龙骨牡蛎汤与玉屏风散合方加减(黄芪、白术、防风、桂枝、白芍、炙甘草、煅龙骨、煅牡蛎)治疗营卫不和与肺脾气虚两证相兼的患儿，取得较好疗效。
肺脾气阴两虚 朱南方等［23］用健儿清补汤(太子参、麦芽、黄芪、板蓝根、怀山药、白术、茯苓、大青叶、桔梗、防风、山楂、甘草)76例患儿，对照组58例口服童康片治疗组有效率90.8%，CD3、CD4、CD4/CD8明显增高，对照组为70.7%。此方有健脾补肺、清热解毒、扶正祛邪的作用。邹文庆［24］用防感合剂(太子参、黄芪、五味子、麦冬、焦山楂、鸡内金、防风、当归、白术、蜂胶、鳖甲等)治疗56例患儿，40例对照组注射转移因子。治疗组有效率93%，对照组为67.5%。此方以益气养阴清热方法治疗气阴两虚型的患儿。
肺脾气虚，正虚邪恋 曹宏等［25，26］根据“肺朝百脉”、“金水相生”与气血相关理论，认为小儿反复呼吸道感染病机责之于肺脾胃气虚而致气虚血瘀。他们用益气活血的药物(太子参、白术、黄芪、茯苓、山药、党参、赤芍、桃仁、红花、川芎、当归、虎杖、地龙、山楂等)治疗本病，取得一定的疗效。
肺脾气虚兼肾气不充 冯步珍等［27］用防感散(黄芪、党参、白术、炙甘草、防风、贯众、黄芩、大枣、补骨脂)治疗64例，对照组32例用左旋咪唑。治疗组有效率96.88%，对照组为75%。此方具有调理肺脾肾功能，恢复阴阳相对平衡，减少发作的疗效。刘文选［28］用补中益气丸合六味地黄丸治疗60例患儿，48例对照组注射胸腺肽。治疗组有效率98.33%，对照组为70.83%。薛莉［29］用益感饮(黄芪、太子参、茯苓、冬虫夏草、黄精、怀山药、鸡内金、防风、甘草等)治疗134例患儿。此方有健脾肺、补肾气、益气固表之功效，总有效率94.78%，治疗后IgG、IgA、IgM及补体C3增加。戴平波等［30］用玉屏风散加减(黄芪、白术、防风、当归、山药、核桃仁、大枣、甘草)治疗28例患儿，29例对照组用左旋咪唑。治疗组有效率96.4%，对照组为75.9%。此方有益气固表、补益脾肺、补肾扶正固本之作用。杨文义等［31］用固本康复口服液(黄芪、党参、白术、蛤蚧、紫河车、防风、鹅管石等)治疗88例，56例对照组用卡慢舒口服液治疗。治疗组有效率90.9%，对照组为89.3%，IgG、IgA及CD3、CD4、CD4/CD8均升高，而CD8降低。此方有补肺脾肾、祛风解表之功效，防治本病疗效确切。贾平［32］用八珍汤加减(党参、生黄芪、白术、茯苓、熟地、当归、防风、川芎、白芍、紫苏、陈皮、鸡内金、炙甘草)治疗48例患儿。此方有扶正固表、健脾益肺补肾之作用。治疗前复发率100%，治疗后复发率54.2%。王春芳等［33］用防感散(黄芪、党参、白术、茯苓、防风、当归、鸡内金、青黛、陈皮、女贞子、炙甘草)治疗120例患儿，112例对照组用小施尔康、葡萄糖酸锌、葡萄糖酸钙、胸腺肽等。此方在益气健脾补肾基础上加益气生血、健胃消食之功。治疗组有效率92.5%，对照组为69.8%。张泽玫等［34，35］用健脾饮(炒白术、黄芪、鸡内金、黄精、橘红)治疗40例患儿，20例对照组用卡介菌多糖、核酸注射液治疗。此方有补肺脾肾、化痰之作用。治疗组有效率90.25%，对照组为90.00%，治疗后CD3、CD4、CD4/CD8均明显提高，而CD8明显降低。
脾肾两虚 刘翠瑛等［36］用儿血宝口服液(紫河车、何首乌、龙眼肉、炙甘草、西洋参、白术、龟版、炒麦芽、山楂、茯苓、荔枝蜜)治疗50例患儿，50例对照组用玉屏风散颗粒。治疗组有效率93.02%，对照组为77.78%。此方用于脾肾两虚、卫表不固引起的反复呼吸道感染等症，取得较好疗效。
脾虚肝旺 梁文旺［37］用双屏散颗粒(黄芪、柴胡、防风、白术、白芍、党参、枳实等)治疗30例患儿，30例对照组用玉屏风散，观察呼吸道感染的次数。治疗组有效率96.6%，对照组为73.2%。以疏肝调肝方法防治本病，取得良效。
积热内蕴 王晋新等［38］用加味泻黄散(藿香、栀子、生石膏、防风、连翘、白芍、炒谷麦芽、石斛、麦冬、熟大黄、甘草等)治疗“积热内蕴型”的31例反复呼吸道感染患儿，25例对照组用左旋咪唑。治疗组有效率93%，IgG、IgA明显增高，对照组有效率为40%。
随着人们生活条件的改善，尤其城市小儿多以高蛋白、高营养饮食为主，少吃蔬菜、杂粮，易导致食积化热，积热内蕴，久则伤及脾胃之阴，而成正虚邪实之证候。对此类患儿用加味泻黄散可取得满意疗效。
中医药其他疗法。
除了上述的中药治疗以外，部分医家还有独特的疗法。陈健等［39］在缓解期采用消喘膏穴位敷贴法治疗小儿反复呼吸道感染。消喘膏主要成分为炙白芥子5g，延胡索5g，甘遂3g，细辛3g，这些药物具有温散豁痰、宣肺利气作用，而贴在肺俞、心俞、膈俞穴及膏肓穴，这些穴位属太阳膀胱经，主治咳嗽、气喘等，并且膈俞为血会，诸穴合用，共奏补益气血、温肺散痰之功。有效率73.17%，治疗后IgG值上升，CD3、CD4、CD4/CD8及NK细胞活性升高，CD8降低。
朱南方等［40］用拔火罐和穴位注射治疗小儿反复呼吸道感染。拔火罐疗法选用肺俞、脾俞、肾俞，可调节肺脾肾及其经络气血运行。穴位注射疗法取足三里、丰隆、定喘，足三里有防病保健和强壮的功效；丰隆穴健脾祛湿、化痰止咳；定喘穴止咳平喘。总有效率88.1%，治疗后CD3、CD4、CD4/CD8明显上升，CD8显著降低。