延长垂直下斜方肌岛状肌皮瓣修复巨大口咽缺损
作者：洪浩波， 陈伟良， 黄汉民， 白植宝， 黄英凯。
【摘要】 【目的】 探讨下斜方肌肌皮瓣在晚期口咽根治术后巨大口咽部缺损中的应用。【方法】 11例晚期口咽部鳞状细胞癌根治术治疗后用颈横动脉供血的延长垂直下斜方肌岛状肌皮瓣修复巨大口咽部缺损。【结果】 全部病例无大块皮瓣坏死，无明显肩部功能影响，供区直接拉拢缝合，吞咽和语言功能满意。经4至15个月（平均7.2个月）追踪复查，有4例肿瘤复发，其中1例带瘤生存和3例死亡。【结论】 延长垂直下斜方肌肌皮瓣操作较简单可靠，瓣足够大，可作为晚期口咽部鳞状细胞癌手术治疗后巨大口咽部缺损修复的带蒂皮瓣。
【关键词】 口咽缺损； 口咽癌； 斜方肌肌皮瓣； 带蒂皮瓣。
Abstract：【Objective】 To explore the application of repairing the extensive oropharyngeal defects produced during the ablation of advanced oropharyngeal cancer. 【Methods】 Eleven patients (8 males and 3 females ranging in age from 26 to 76 years old, with a mean age of 52.5 years old) with advanced oropharyngeal squamous cell carcinomas were treated at our institution. Extended vertical lower trapezius island myocutaneous flaps based on the transverse cervical artery were used to repair the extensive oropharyngeal defects. Seven patients continued to perform radiotherapy. 【Results】 No major flap failure and no shoulder dysfunction occurred. The donor sites were closed directly. The functional results in terms of speech and swallowing were satisfactory. The patients were followed for 4 to 15 months (average 7.2 months). One of them was alive with disease and three died. 【Conclusion】 the extended vertical lower trapezius island myocutaneous flap is a large, simple, and reliable flap, which is preferred for reconstructing extensive oropharyngeal defects following radical surgery for advanced oropharyngeal cancer.
Key words: oropharyngeal defects; oropharyngeal cancer; trapezius myocutaneous flap; pedicel flap。
口咽癌患者被诊断时往往肿瘤处于晚期，根治性手术仍是有效的治疗手段。口咽部缺损修复方法有直接拉拢缝合、游离皮肤移植、舌瓣、颊脂垫瓣、各种肌皮瓣、游离组织瓣移植以及咀嚼肌等[1]。晚期口咽癌术后的巨大口咽缺损修复极具挑战性，探讨有效的修复手段显得非常重要。1979年，Demergasso 等[2]报道了颈横动脉供血的斜方肌肌皮瓣修复头颈肿瘤术后缺损。1980年，Baek等[3]首先报道下斜方肌岛状肌皮瓣（lower trapezius island myocutaneous flap， LTIMF）修复面部皮肤缺损。Tan等[4]对单纯由肩胛背动脉供血的延长LTIMF作血管解剖研究并开始临床应用。2004年，Ugural等[5]认为延长垂直斜方肌瓣作为一种挽救性皮瓣用于失败皮瓣和复发性头颈肿瘤挽救性手术缺损修复。由于该瓣非岛状瓣，因此需二期断蒂。陈伟良等[6，7]用延长垂直LTIMF修复复发性口腔癌缺损和颅颌面部巨大软组织缺损获理想疗效。我们近年来用该瓣修复晚期口咽癌术后巨大缺损取得满意疗效，报告如下。
1 材料与方法。
1.1 临床资料。
2004年6月至2005年12月，11例晚期口咽癌患者，男8例，女3例，年龄26 ～ 76岁，平均年龄51.1岁，临床病理分期T3—4N1M0，部位涉及咽壁、软腭、舌底等,全部病例均作原发灶扩大切除包括下颌骨部分切除，同侧颈淋巴结清扫。延长垂直下斜方肌肌皮瓣岛长8～12 cm，宽5～7 cm，平均9.8 cm × 6.3 cm，用于修复口咽部缺损。全部病例经病理确诊为鳞状细胞癌伴同侧颈淋巴结转移。切缘病理学检查，肿瘤细胞阴性。其中7例在原发灶和颈部术后行50～55 Gy放射治疗。
1.2 手术方法。
术前对所有患者作颈横动脉（transverse cervical artery, TCA）彩色多普勒超声探查。患者取侧卧位，肿瘤切除和颈淋巴结清扫亦可用此体位（图1A,B），皮瓣长轴设置在TCA行径位于脊柱与肩胛骨内侧缘之间，皮瓣内侧缘距脊突缘1 cm，皮岛宽约7 cm（图1C），肌蒂的旋转点位于颈下部的甲状颈干水平。蒂长依据旋转点至缺损区距离而定，长为28～32 cm，宽为5～7 cm（图1C）。首先在皮岛中份开始制备，从内侧往外侧分离，辨认斜方肌后，切断内侧缘脊突附丽。有背部皮肤覆盖的斜方肌瓣尾和头在斜方肌深面分离出来。往上分离时注意位于斜方肌深面肌膜内的TCA和静脉，确认皮瓣包含TCA后，可切开皮瓣外侧缘，继续向上分离，可见到深面的背阔肌和菱形肌，在大菱形肌和小菱形肌之间的交界面上，肩胛背动脉位于TCA外侧，结扎之。皮瓣极容易往上分离岛状瓣头部位于肩胛脊水平（胸椎11－12水平）。保留上份斜方肌和斜方肌在肩胛脊与肩胛冈的附丽，以防垂肩和肩臂无力。在斜方肌上份制作一条隧道。皮瓣可进一步向上分离至甲状颈干TCA的始发点，以最大程度增加皮瓣的长度。皮瓣尾部可延长至斜方肌末端下10～13 cm。以制备成一血运丰富，较薄的，长岛状瓣（图1D ），该瓣可以通过位于斜方肌上份的隧道，经颈部，覆盖口咽部缺损（图1F），供区直接拉拢缝合。