腹腔镜微创治疗肥胖症的研究进展
【摘要】 近年肥胖已越来越成为人们关注的问题，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜减肥术已逐渐成为主流外科减肥术式。现将近年腹腔镜减肥术式研究进展综述如下。
随着人们对肥胖及其相关疾病的认识，肥胖已越来越成为人们关注的焦点，随之产生了各种减肥方法。外科减肥已成为减轻体重、减少并发症、延长寿命、提高生活质量的长期有效的疗法［１］。
1.１ 腹腔镜胃内旁路术 开腹胃内旁路术是最早外科减肥术式，但其手术操作难度大，术后并发症多。随着腹腔镜技术的不断进步，于1993年开始经腹腔镜操作该项术式。经腹腔镜将胃近1/3部分截断或利用钦钉分隔，截断空肠起始段，将空肠远断端上提与已分隔的胃近端行端侧吻合，近断端则与近回肠段行RouxenY吻合，远端2/3胃及部分肠道功能废弃。该手术在分流术的基础上缩减了胃容量，达到了减少摄入，加强减重疗效的目的，同时减少了并发症，被视为胃肠道改建手术治疗肥胖症的“金标准”。Sugerman ＨＪ等［２］报道腹腔镜胃内旁路术5年减轻超重部分的60～70%，10年为55～60%，90%的患者可达到满意减肥效果。研究表明［３］腹腔镜胃内旁路术减肥效果较腹腔镜可调节性胃束带术及腹腔镜垂直捆绑胃成形术好。胃内旁路术的并发症有吻合口渗漏，发生率为0.5%～9%；吻合口溃疡，发生率为4.5%～16%:长期会出现微量元素缺乏如B12、叶酸、铁元素等，发生率为73%；死亡率为0.1%～2.5%［５，６］。Higa等［６］一项1 500例患者随访表明其并发症总发生率为14.8%。
１２ 腹腔镜可调节性胃束带术 通过腹腔镜下分离胃大小弯侧的脂肪及网膜，在胃食管连接处建立一条直径为0.5～1cm的胃后通路，将一条具有可调节性的硅胶束带放置其中并加以固定，胃囊在束带上方形成一个10～15ml［７］的胃小囊，食物进入胃小囊后就会产生饱胀感，从而减少了饮食量达到减肥效果。剩余大部分胃囊在束带下方，但其结构及功能并没有遭到破坏，当达到理想减肥效果后取出束带胃囊又恢复原状。另外，根据减肥效果可以通过埋置于肌层下的注水泵调节硅胶束带内的生理盐水量，来达到满意的减肥效果。Miller.K报道［８］如果患者打算减轻超重体重的60%～70%，腹腔镜可调节性胃束带术可作为首选术式，其操作简单并且并发症发生率低。O′Brian等［９］报道术后第一年可减去超重体重的51%，第二年达58%，第三年达61%，第四年可达68%。此术式的并发症主要有术后恶心呕吐、束带滑动、束带腐蚀及胃穿孔等，但其发生率较其它术式的并发症明显减少［１０，１１］。
１３ 腹腔镜垂直捆绑胃成形术 经腹腔镜下用超声刀于胃小弯2cm处分离胃小弯系膜至胃后壁，吻合器经胃小弯2cm处将胃前后壁钉合、开窗，由胃壁开窗处沿小弯侧向贲门左外侧用超声刀侧侧吻合器用补片将贲门小弯侧胃壁与大胃隔离，形成小胃囊。MaClean等［１２］报道约48%的患者会发生术后补片穿孔而失去减肥效果，需要再次手术。Millerk等［１３］经1 011例患者9年随访表明腹腔镜垂直捆绑胃成形术并发症的发生率为15.6%，而腹腔镜可调节性胃束带术并发症的发生率为7%(P＜0.0001)，在减肥效果上两者的差异没有统计学意义。
１４ 腹腔镜胆胰分流及十二指肠转位术 腹腔镜胆胰分流术是将胆汁、胰液与食物的经路分离，减少食物的有效消化。为了减少吻合口溃疡、倾倒综合征，Baltasar于［１４］1993年对该手术进行改良，提出了十二指肠转位术。先行垂直半胃切除，并于幽门远端切断十二指肠，远断端旷置。距回盲部200cm处离断回肠，其远断端与十二指肠近断端行端端吻合，近端在距回盲部50～100cm处与回肠行端侧吻合。Scopinaro等［１５］经临床研究表明腹腔镜胆胰分流术可减去超重体重的75%左右。Marceau等［１６］经465例十二指肠转位术患者与252例胆胰分流术患者对比研究表明，两者的减肥效果相当，但是在代谢紊乱等并发症的发生率上十二指肠转位术为0.1%，而胆胰分流术为1.7%。
１5 腹腔镜胃电刺激术 1995年Cigaina等［１７］在用电刺激猪的胃壁时发现，电刺激会改变其饮食习惯。2000年在美国及欧洲进行了一项双盲随机研究，对48名患者胃壁胃食管连接处埋置了两个电极，电极经导丝连接埋置在肋缘皮下的电极板上，在体外可对电极板进行调控，在胃镜监测下对电极进行缝合固定以防损伤胃壁。术后15个月减轻超重体重的32%，没有死亡病例及严重并发症发生［１８］。这一减肥术式目前被认为是创伤最小的减肥术式，但其费用较高，有待于进一步的临床研究。
另外，近年国外开展了胃镜生物球囊减肥术，该术式是通过胃镜将球囊置入胃中，再注入生理盐水，减小胃容积达到减肥效果。秦明放等［１９］于2005年将该项技术引进我国，现已初步开展。
２ 术后相关疾病及生活质量。
研究表明［２０］，术后体重减轻超重体重的10%左右，血糖、胆固醇水平及血压会明显改善。50%的患者术后一年肥胖相关疾病(如糖尿病、高血压等)改善，24%会明显改善。Dixon等［２１］报道83%的患者术后血压会得到改善，76%的返流性食管炎患者术后3周症状会得到改善。Dixon等［２２］报道呼吸睡眠暂停综合征及呼吸道梗阻症状在腹腔镜可调节性胃束带术后会明显好转。术后寿命预期值及生命相关指标亦都明显改善。Weir1er等［２３］报道92%的患者术后生活质量明显提高。Millerk等［２４］报道患者术后体重指数下降5kg/m2生活各方面(包括社会交往、身体代谢、自信心、性生活、工作及家庭生活)都会明显改善。