导致Ⅲ型呼吸衰竭1例的原因分析及护理对策
Ⅲ型呼吸衰竭又称医源性呼吸衰竭，表现为二氧化碳潴留而没有缺氧，主要是Ⅱ型呼吸衰竭患者吸入高浓度氧后，肺泡氧分压增高，缺氧对主动脉体和颈动脉窦化学感受器的刺激随之消失，通气量进一步减少，致缺氧改善而二氧化碳进一步潴留［1］。2008年5月上海市中医医院ICU收治了1例Ⅱ型呼吸衰竭因治疗护理不当导致Ⅲ型呼吸衰竭的患者，经过原因分析及正确的治疗护理后，病情好转出院。现报告如下。
1 临床资料。
患者,男，69岁， 2008年5月15日急诊诊断为“慢支急发、肺气肿、Ⅱ型呼衰、肺性脑病、呼酸合并代碱”。收入急诊观察室治疗，5月19日患者出现呼吸急促，喉间痰鸣，口唇紫绀，呼之不应，血气分析：pH 7.19，PCO2 121mmHg，PO2 226mmHg，HCO3—43.40mmol/L，BE 11.70mmol/L。经麻醉科急行口气管插管后转入ICU，经机械通气支持，积极抗炎，营养支持，纠正电解质紊乱及酸碱平衡，5月26日顺利脱机。进行鼻导管吸氧，吸入氧浓度为40%，5月30患者再度出现意识蒙胧，血气分析：pH 7.240，PCO2 112.0mmHg，PO2 165.0mmHg，调整氧浓度为25%，给予加替沙星抗感染，痰热清清热化痰，可拉明兴奋呼吸，多索茶碱解痉平喘，兰苏化痰，中药补肺益气养阴等治疗， 7月2日血气分析：pH 7.38，PCO2 63mmHg，PO2 76mmHg，血常规，电解质正常，患者神志清醒，肺部感染控制，咳嗽咳痰少，气急缓解，康复出院。
2 导致Ⅲ型呼吸衰竭的原因分析。
2.1 氧气疗法不当。
2.1.1 吸氧浓度和流量不当 氧疗是Ⅱ型呼吸衰竭最常用也是最重要的治疗，但是出现的问题也最多。经常因医护人员未能理解合理吸氧的治疗意义，见患者SPO2低于93%，认为缺氧会导致呼吸困难，而调高吸氧流量至4～5L/min，致使SPO2很快上升至100%，却忽视了Ⅱ型呼吸衰竭患者主要依靠缺氧来维持呼吸兴奋性的来源，从而加重了CO2的潴留。因此主张低浓度25%～29%、低流量1～2L/min给氧。
2.1.2 氧气湿化不够 Ⅱ型呼吸衰竭患者易痰液粘稠，氧气湿化瓶内湿化水过少，氧气湿化不够；易导致气道干燥，纤毛运动减弱，痰液排出不畅，易结痂，阻塞气道，严重影响通气功能，使CO2潴留进一步恶化。因此在O2吸入时，湿化瓶内无菌蒸馏水必须保持2/3，同时可以应用超声雾化以湿化气道，促进痰液排出，增加病人舒适度。
2.2 不能有效地保持呼吸道通畅 Ⅱ型呼吸衰竭患者由于呼吸道黏膜纤毛运动减弱，长期慢性缺O2 ，呼吸困难，体质衰弱，进食差，意识障碍等原因而致无力自行咯出痰液，痰液阻塞气道严重影响了通气功能。而呼吸道不通畅，导致呼吸困难，使医护人员再次以提高氧流量来改善患者SPO2，而忽略CO2的潴留的加重。因此护理人员应首先有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
2.3 病情观察不够严密 Ⅱ型呼吸衰竭患者对CO2的耐受性较强，在PCO2较高的情况下，症状仍然较轻，在病情的观察上易被忽视，使呼吸衰竭进一步恶化。肺性脑病是Ⅱ型呼吸衰竭的最严重阶段，早期患者出现烦躁，医护人员易误认为缺氧引起，以提高氧流量来改善缺氧，但同时也更加重了CO2的潴留，当患者出现嗜睡时，医务人员误认为缺氧改善，患者安静了。因此，在早期医护人员应加强病情观察，尤其是不甚明显的精神神经症状及眼球结膜轻度水肿的体征，均可反映患者CO2潴留的情况。
2.4 健康教育不到位 患者病情稳定时，护理人员未教会患者正确有效的咳嗽咳痰方法， Ⅱ型呼吸衰竭患者极易引起CO2潴留，再次意识障碍，呼吸困难。因此护理人员应教会患者有效咳嗽咳痰方法。