体外循环与非体外循环冠脉搭桥术对比研究
【摘要】 目的 观察体外循环（CPB）与非体外循环行冠状动脉（冠脉）搭桥术对患者的影响。
方法 35例冠脉搭桥患者， 随机分为CPB组15例和非CPB组20例， 分别检测术前、入重症加强护理病房（ICU）时、术后 24 h的心肌肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶 MB（CK—MB）、降钙素原（PCT）；记录ICU住院时间。
结果 两组术前cTnI、CK—MB、PCT比较差异无统计学意义（P>0.05）， 术后入ICU时、术后 24 h， CPB组各指标均比非CPB组升高；两组患者各指标术后入ICU时、术后 24 h均较术前升高（P0.05）。
结论 通过心肌损伤标志物 cTnI、CK—MB和炎症指标PCT的观察， CPB组的心肌损伤及炎症反应较非CPB组明显， 但患者ICU住院时间无显著差异。
毕业论文网 【关键词】 冠状动脉搭桥术；体外循环；非体外循环；肌钙蛋白；肌酸激酶；降钙素原ki.11—5547/r.2016.24.071 目前冠心病患病率明显增加， 已成为威胁人类健康的重要疾病之一， 冠状动脉搭桥术能够缓解患者的心绞痛症状， 避免心肌梗死的发生， 延长患者的寿命， 提高其生活质量[1]。
CPB下冠脉搭桥技术已比较成熟， 具有术野静止、无血， 便于操作， 体外循环的低温、人工材料接触、非生理状态、主动脉阻断等影响[2]， 可出现心肌损伤及炎症反应；非体外循环下冠脉搭桥手术， 避免了低温体外循环、保持心脏跳动、减轻了对患者的生理影响， 对心肌损伤小、炎症反应轻、对血流的动力学影响较小等优点[3]， 但对术者的要求高， 目前已成为常用的搭桥方法。
本研究选择2016年1～5月本院同一手术小组， 诊断冠心病行冠状动脉搭桥手术患者35例为研究对象， 通过观察围术期心肌损伤标志物、炎症指标PCT、ICU住院时间， 比较两种搭桥手术方法对患者的影响， 为临床工作提供依据。
现报告如下。
1 资料与方法 1. 1 一般资料 选择2016年1～5月本院同一手术小组， 诊断冠心病行冠状动脉搭桥手术患者35例， 随机分为CPB组15例和非CPB组20例， 年龄45～70岁。
排除标准： 术前合并瓣膜病、严重肺功能障碍、严重心功能障碍（EF0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 1. 2. 1 CPB组 经胸骨正中开口， 行主动脉和右房插管， 给予患者体内肝素化， 建立体外循环、转机、降温， 将患者的体温保持在30～32℃， 阻断循环， 采用专用的心脏稳定器与胸骨牵开器， 用冠脉尖刀切开冠脉的前壁， 置入中空冠状动脉内分流栓， 选择乳内动脉搭桥于前将支、大隐静脉搭桥于其他病变血管， 按右冠状动脉或后降支、钝缘支、对角支的顺序， 首先行远端吻合， 后行近端升主动脉端侧吻合。
1. 2. 2 非CPB组 经胸骨正中开口， 按1 mg/kg剂量的肝素给予患者， 采用专用的心脏稳定器与胸骨牵开器， 控制心率在60～80次/min， 平均动脉压维持在60～80 mm Hg（1 mm Hg= 0.133 kPa）， 常温、心脏跳动下行冠状动脉搭桥术， 搭桥方法同上。
1. 3 观察指标 所有入选患者， 分别送本院化验室检测术前、入ICU时、术后 24 h的cTnI、CK—MB、PCT；并准确记录ICU住院时间。
1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。
计量资料以均数±标准差（ x—±s）表示， 采用t检验；计数资料采用χ2 检验。
P0.05）， 术后入ICU时、术后 24 h， CPB组各指标均比非CPB组升高；两组患者各指标术后入ICU时、术后 24 h均较术前升高（P0.05）。
3 讨论 冠脉搭桥术是治疗冠心病的有效方法， 通过血运重建改善心肌缺血缺氧， 缓解症状， 预防病变冠状动脉的梗塞导致心肌梗死， 显著提高了冠心病患者的生活质量及生存率。
体外循环冠脉搭桥术已经相当成熟， 给很多患者带来了高质量的生活， 但是仍存在一定的缺陷， 如低温体外循环下开展冠脉搭桥术， 因其非生理性的过程可诱发炎性因子释放， 对机体脏器的造成不同程度的损伤[4]。
近年来医疗水平不断进步， 常温非体外循环下行冠脉搭桥术也广泛开展。
相关研究表明， 非体外循环冠脉搭桥术可以更好地保护患者的心肌功能， 避免低温对心肌细胞的损伤， 减少炎症反应， 改善患者预后[5]。
cTnI作为敏感的心肌损伤标志物， 主要存在于心肌中， 在正常人血清中浓度17 ng/ml， 敏感性100%， 特异性 73%；术后 24 h>36 ng/ml， 敏感性 100%， 特异性达到93%[9]。
本实验发现所有心肌损伤的标志物的检查结果， 均未达到围术期心肌梗死的诊断。
Crescenzi 等[10]研究发现， cTnI、CK—MB的变化比血流动力学、心律失常和不良预后出现更早且更敏感。
黄志勇等[11]研究发现非体外循环搭桥手术cTnI、CK—MB变化不明显， 而体外循环搭桥手术后则明显升高， 有报道， 无感染心脏搭桥术后15 h患者血清PCT值可升高至2 ng/ml， 炎症反应消除后则逐渐恢复， 多数可在24 h后逐渐下降[12]。
与本实验结果相一致。
本研究两组ICU住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。
总之， 体外循环对患者的心肌损伤及机体炎症反应较重， 但在ICU的住院时间无差异， 因本研究仅观察围术期的指标， 对患者后期的随访仍在持续， 希望将来可以看到两种手术方式对患者的远期影响。
体外循环其最大的优点是在心脏停搏下， 术者可以从容地作血管吻合， 但体外循环可带来一系列病理生理改变， 需特别注意心肌保护， 减轻炎症反应；虽然非体外循环下搭桥手术由于避免了体外循环的损害， 减轻手术的心肌损伤及机体炎症反应， 已成为冠心病外科治疗的新趋势， 但手术操作难度加大， 既要搭桥又不能过度限制心脏的活动， 造成低血压或者心脏停跳， 故要求术者的操作水平相当熟练。
作者认为， 技术成熟的术者开展非体外循环下冠脉搭桥手术， 可避免体外循环所带来的损害， 对患者恢复才会更加有利。
参考文献 [1] 赵岩. 体外循环与非体外循环下冠状动脉旁路移植术对照研究的Meta 分析. 南京医科大学， 2010. [2] Nesher N， Insler SR， Sheinberg N， et al. A new thermoregulation system for maintaining perioperative normothermia and attenuating myocardial injury in off—pump coronary artery bypass surgery. Heart Surgery Forum， 2002， 5（4）：373—380. [3] 庄兰. 体外与非体外循环冠脉搭桥术临床对比研究及护理. 四川医学， 2010， 31（9）：1393—1395. [4] Coumbe A， John R， Kuskowski M， et al. Variation of mortality after coronary artery bypass surgery in relation to hour， day and month of the procedure. Bmc Cardiovascular Disorders， 2010， 11（18）：63. [5] Gu CX， Yang JF， Zhang HC， et al. Off—pump coronary artery bypass grafting using a bilateral internal mammary artery Y graft. Journal of Geriatric Cardiology Jgc， 2012， 9（3）：247—251. [6] 张海涛， 胡盛寿， 刘楠， 等. 体外循环和非体外循环搭桥过程中心肌损伤的比较. 中国体外循环杂志， 2006， 4（3）：145—147. [7] 陈萍， 章晓华， 罗智超. 心脏瓣膜置换病人围术期炎性细胞因子变化及心肌损伤的观察. 岭南心血管病杂志， 2004， 10（6）：420—422. [8] Benoit MO， Paris M， Silleran J， et al. Cardiac troponin I： its contribution to the diagnosis of perioperative myocardial infarction and various complications of cardiac surgery. Critical Care Medicine， 2001， 29（10）：1880—1886. [9] Bruemmer—Smith S， Avidan MS， Harris B， et al. Glucose， insulin and potassium for heart protection during cardiac surgery. Bja British Journal of Anaesthesia， 2002， 88（4）：489—495. [10] Crescenzi G， Scandroglio AM， Pappalardo F. ECG changes after CABG： the role of the surgical technique. J Cardio thorac Vasc Anesth， 2004， 18（1）：38—42. [11] 黄志勇， 姚滨， 蒋红英， 等. 体外与非体外循环冠状动脉旁路移植术围术期炎症细胞因子与肌钙蛋白的变化及意义. 中国危重病急救医学， 2005， 17（3）：168—170. [12] Kilger E， Pichler B， Goetz AE， et al. Procalcitonin as a marker of systemic inflammation after conventional or minimally invasive coronary artery bypass grafting. Thorac Cardiovasc Surg， 1998， 46（3）：130—133. [收稿日期：2016—06—23]。