喉全切除术后味觉功能的分析与改善措施
作者：石继红，陈杰，杭伟，徐开旭，张建新，王军。
【摘要】 目的：全面评价喉全切除术后患者的味觉功能，探讨影响术后味觉减退的原因，并采取有效方法改善患者术后的味觉功能。方法：取喉全切除术后标本常规切片检查，证实喉部粘膜中存在有味蕾结构。应用电味觉仪测试健康人与常规喉全切除术后患者的味觉功能，分析产生术后味觉减退的原因。通过术式改进及味觉恢复性训练等干预措施，并应用电味觉仪检测干预后的效果。结果：喉全切除术后标本常规切片可见会厌舌面等喉部粘膜中存在有味蕾结构；且电味觉测试正常人喉部味蕾有味觉功能。味觉测试显示常规喉全切除组味阈（±s）为14.14±5.55 dB，与健康人组味阈（7.61±4.41 dB）相比有统计学意义(P＜0.01)。手术改进组患者味阈(11.46±4.07 dB)低于常规手术组，差异有统计学意义(P＜0.05)。经闭口鼻腔呼气法训练后，显示训练后患者的味阈(10.98±3.81 dB)低于训练前，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：①喉全切除术后标本常规切片组织学研究证实喉部粘膜中存在有形成味觉的基本功能结构—味蕾，且经过电味觉仪测试喉部味蕾有味觉功能；②喉全切除术后患者味觉功能测试显示有味觉功能减退；③通过对手术方法的改进，在喉全切除时尽可能保留舌根及会厌舌面的粘膜，得以尽可能多地保留味蕾，同时避免对周围正常组织的过度损伤，保留尽可能多的味觉神经传导通路及相互间的交通支，最大限度地保留患者术后的味觉。④对气管食管裂隙状瘘发音重建术后患者通过闭口鼻腔呼气法改善患者术后嗅觉的同时改善味觉，提高喉全切除术后患者的生活质量。
【关键词】 喉肿瘤； 喉切除术； 味 觉； 康 复。
喉全切除术是目前治疗晚期喉癌、下咽癌的一种主要术式。但在切除病变的同时，也给相关器官的正常功能带来不同程度的影响。有关喉全切除术后发音重建的研究，在国内外已有较多报道，但对术后患者的嗅觉功能障碍及味觉功能减低尚未能引起足够的重视，尤其对术后味觉功能的改变，更鲜有报道。我们自2002年9月至2006年9月，对喉癌患者术后的味觉功能进行了相关性研究，旨在探寻能够改善患者术后味觉的方法，以提高患者的生活质量。
1 资料与方法。
1.1 研究对象。
1.1.1 常规喉全切除术后患者30例，术前味觉主观感觉正常，口腔检查无明显异常。其中男22例，女8例，年龄46～82岁，平均64.4岁；术后时间2~10年，平均5.7年。术后行颈部放疗者26例，放疗剂量为40～70Gy。手术改进组30例，为喉全切除时尽可能多地保留舌根及会厌舌面黏膜，其中男23例，女7例，年龄43～79岁，平均63.3岁。术后时间8个月至4年，平均2.4年。术后行颈部放疗者28例，放疗剂量为40～70Gy。同时手术改进组患者在术后采用闭口鼻腔呼气法训练3个月以上改善味觉功能（以上两组患者均为喉癌、下咽癌于我院行喉全切除气管食管裂隙状瘘发音重建术后患者）。
1.1.2 对照组：以健康人（我科住院患者的陪护人员，检查测试均经本人知情同意）作为对照，共30例,为主诉味觉正常,年龄、性别、生活环境与喉全切除术后患者相近。其中男22例，女8例，年龄44～78岁，平均63.7岁。
1.2 实验方法。
1.2.1 材料与设备：TR—06型电味觉仪（日本RION公司）。
1.2.2 味蕾光镜观察：常规切片制备：取喉全切除术后标本，肿瘤安全线外喉部黏膜，切取舌根、会厌舌面、喉面、披裂会厌皱襞等处黏膜行常规组织学切片，H—E染色，光学显微镜下观察黏膜结构，寻找味蕾结构了解其分布。
1.2.3 味觉检查方法：采用日本RION公司的TR—06型电味觉仪测试味觉功能。仪器输出电流为4μA～200μA，分别在测量仪上对应—6dB～28dB。具体数值对应情况见表1。
表1 具体数值对应表（略）。
测试选择在被测试者晨起进清淡饮食2h后，测试环境温度保持在20～30℃之间。被测试者端坐，平静呼吸，以清水漱口，用盐水擦拭颈部皮肤，将阴性电极夹于颈部，阳性电极置于测试部位，由低至高增加电流强度，刺激时间为1s，受试者有味感（酸味或金属味）时即按亮指示灯。为了使测试准确，我们先调大电流到患者能感受到味感（酸味或金属味），并使患者熟悉之；然后调整电流至4μA（对应为 —6 dB），逐渐调大电流至出现味感的电流所对应的dB值即为味阈（感觉阈）。舌部每侧取（舌尖、舌侧、舌根）三个部位，每个部位测3次，每侧取三个部位测试结果的平均值，再左右两侧取平均值，即为味阈。
对于喉部味觉的测试，我们选择咽反射较不敏感的部分健康人，在无麻醉的状态下将电极探头轻触会厌舌面粘膜，采用不同的强度刺激了解味觉产生情况。
1.2.4 手术方法：常规手术组患者行常规喉全切除术，手术改进组患者在喉全切除术中，在彻底切除肿瘤的前提下尽可能保留舌根及会厌舌面粘膜。
1.2.5 嗅觉功能训练：对气管食管裂隙状瘘发音重建术后患者采用闭口鼻腔呼气法训练，改善术后嗅觉、味觉。闭口鼻腔呼气法(Closing—mouth and Nasal Outward Airflow Maneuver,CNOAM)［1］: 将嗅物置于患者气管造口前10cm，嘱患者用力吸气，将富含嗅素颗粒的空气经气管造口吸入气管和肺内。堵住气管造口，紧闭口唇，用力发“嗯”音（鼻音）。此时气管及肺内富含嗅素颗粒的空气即通过气管食管裂隙状瘘孔→下咽→口咽→鼻咽→鼻腔，形成通过鼻腔的反向漩涡状气流，自鼻前孔呼出。这一过程使携带嗅素颗粒的气流通过鼻腔顶部，刺激嗅区粘膜产生嗅觉。通过可能存在的嗅—味反射弧同时改善味觉功能。
1.2.6 统计学处理：采用SPSS13.0统计软件进行t检验分析。
2 结果。
2.1.1 喉部味蕾的组织学观察：喉部味蕾主要位于会厌舌面，与舌部味蕾相似，由30～60个味觉细胞组成一个球形或梨形的味蕾。在HE染色切片上可见味蕾由三种细胞构成，长梭形的暗细胞和明细胞，以及味蕾深部的基细胞。味觉细胞从味蕾的基底层延伸到最上层，进入到味孔区域（见图1、2）。
2.1.2 喉部味蕾的电味觉测试：电味觉测试喉部味蕾具有味觉功能，由于部分受试者咽反射敏感，测试难以在所有受测试者中进行，且可接受测试者也不同程度地存在紧张、恶心，故难以精确定量测试分析，但测试中均可产生与舌部相同的味觉体验。
图1 舌根粘膜的味蕾(HE,10×40) （略）。
2.2.1 常规喉全切除`术后患者与健康人味觉测试的结果见表2。
结果表明常规喉全切除术后患者味阈高于健康对照组，两者差异有统计学意义。
2.2.2 手术改进组患者与常规喉全切除组患者味觉测试的结果见表3。