颈动脉内膜剥脱术后并发症观察及护理
作者：张亚忠 倪信乐 陈秀芳。
【关键词】 并发症。
颅外段颈动脉粥样硬化狭窄是引起缺血性脑血管疾病的主要原因之一，颈动脉内膜剥脱术用来解除颅外颈动脉狭窄，预防缺血性卒中已有50余年的历史。虽然近年来颈动脉支架成形术（CAS）发展迅速，但仅作为预防性治疗，颈动脉内膜剥脱术(CEA)仍被认为是治疗颈动脉狭窄的金标准。2006年2月至2007年6月，作者对10例行CEA治疗患者的临床资料作回顾性总结，探讨其可能并发症及护理干预措施。
1 临床资料。
1.1 一般资料。
本组10例中男8例，女2例；年龄57～86岁，平均65岁；合并高血压者7例，不同程度脑梗死5例，一过性的脑缺血发作(TIA)5例，糖尿病6例；均行单侧颈动脉内膜剥脱手术，其中左侧6例、右侧4例。术前均采用颈部彩色多普勒超声检查和DSA检查，证实存在颈动脉狭窄，按欧洲法测量狭窄程度为60％～90％，狭窄主要位于颈总动脉和颈内动脉交界周围。
1.2 手术方法。
手术均在全麻下进行，暴露颈总、颈内、颈外、甲状腺上动脉后，置阻断带备用。全身肝素化后，依次阻断颈内、颈总、颈外、甲状腺上动脉。自颈总动脉至颈内动脉切开动脉内膜，术中常规TCD监测脑血流，5例患者颈内动脉阻断后发现大脑中动脉平均流速降至基础水平16％以下，放置Shun管进行分流，6例患者行补片成形术（4例自体静脉、2例人工血管）。术后切除斑块均送病理证实。术后常规皮片引流，均24h后拔除。
1.3 结果。
手术经过顺利，颈动脉阻断时间17～30min，术后恢复良好，TIA临床表现消失、慢性脑缺血症状改善各5例。术后多普勒超声检查证实全部患者颈动脉血流明显增加，术后出现1例颈部血肿，给予局麻下清除血肿后改善，2例术后出现高血压，给予硝酸甘油静脉内微泵维持控制，2d后恢复术前水平，其余患者未发生相应的并发症。
2 护理干预。
2.1 监测生命体征。
术后严密观察患者的神志、瞳孔、语言及肢体活动情况，采用多功能监护仪持续心电监护，尤其是血压。术后24～48h血压常有波动，收缩压应保持在120～160mmHg，舒张压保持在60～90mmHg。过高的血压容易发生脑出血，而低血压可导致脑灌注不良。本组术后2例患者有不同程度的血压升高，用微量泵输入硝酸甘油，根据患者的血压波动情况调节微量泵，血压控制在上述范围内，2d后撤除硝酸甘油予口服降压药，血压维持正常。
2.2 精神状态和神经功能监护。
术后密切观察患者精神状态、意识、肌力、肢体活动情况、有无狂躁、语言障碍、伸舌异常等。CEA手术后患者因脑部灌注增加容易产生一过性的狂躁、意识障碍，尤其易发生于夜间睡眠期间，患者过度兴奋、胡言乱语。因CEA术后脑卒中早期也可有类似表现，故应严格区别，同时检测语言障碍、伸舌及肢体神经功能情况，一旦发现异常及时通知医师处理。
2.3 抗凝护理。
血管硬化病变术后，血液粘滞度高，术后常规应用抗血栓形成药物，低分子肝素（克赛）0.4ml皮下注射，1次/d，6d后停用，改用口服波立维75mg，1次/d，等抗血小板凝集药。用药期间观察患者注射后的针眼处、牙龈、切口等部位有无出血倾向，监测患者出凝血时间，调整药物，注射拔针后延长压迫时间以免出血。
3 讨论。
虽然CEA患者术中常规肝素抗凝，术前多选用抗血小板凝集药物，术后也常规抗凝，但术后切口处出血以致形成血肿的发生率低，CEA术后需再次手术对出血进行处理的发生率在0.7％～1.5％［２，３］。但是当血肿增大到一定程度时可能压迫气管引起呼吸困难，或者压迫颈内动脉或颅内神经，从而产生严重后果，后期也有可能成为感染病灶。故术后严密观察伤口局部情况，特别注意伤口渗血情况，术后用1kg沙袋压迫24h，避免抑制呼吸。护士严密注意颈部伤口情况，及时发现有无血肿，嘱患者不能用力咳嗽、打喷嚏等，以免增加颈部的压力诱发出血。本组患者中有1例术后发生颈部血肿，床边超声示46mm×18mm×33mm大小，位于皮下，发现后即刻行血肿清除术，术后愈合出院。