弥漫性轴索损伤的诊治和展望
作者：朱明臣王兆成杨秋红 【摘要】目的探讨弥漫性轴索损伤的诊断和治疗。
结果经过综合治疗，存活72例（64%），死亡40例（36%）。
结论正确认识弥漫性轴索损伤的临床特点，早期诊断和治疗是提高救治成功率，降低致残率和死亡率的关键。
【关键词】弥漫性轴索损伤临床特点诊断治疗展望 弥漫性轴索损伤（DAI）是闭合性颅脑外伤中最严重的原发性脑损伤，是由于外伤直接引起的脑白质广泛性轴索损伤。
其临床特点为病情危重，昏迷时间长，伤残率和死亡率高，在颅脑损伤死亡患者中占29%—43%，占重型颅脑损伤的20%[1]，目前临床上尚无明确的诊断手段和切实有效的治疗措施，是导致弥漫性轴索损伤患者死亡率和致残率高的主要原因之一。
我院自1998年1月至2010年4月共收治弥漫性轴索损伤患者112例，现对其临床资料进行回顾性分析，报告如下。
1资料和方法 1.1一般资料本组112例患者中，男87例，女25例，年龄16—68岁，平均41岁，受伤至入院时间为20分钟—3小时，平均1.2小时。
受伤原因：车祸伤96例，坠落伤14例，殴打伤2例。
1.2临床表现本组112例患者均在伤后立即出现昏迷，昏迷时间均持续6h以上，6—24h1例，1—3d4例，3—7d13例，8—14d31例，15—30d41例，31d以上22例；入院时：①GCS评分：3—5分59例，6—8分36例，9—12分17例；②瞳孔变化：双侧瞳孔散大32例，双侧瞳孔针尖样缩小12例，一侧瞳孔散大28例；③生命体征的改变：中枢性高热49例，呼吸节律改变65例，血压升高26例，血糖升高54例。
本组患者已排除入院后即出现呼吸循环衰竭或家属放弃治疗的病例。
1.3影像学资料本组患者均在入院后急行颅脑CT检查：蛛网膜下腔出血64例，脑皮质下、基底节、胼胝体、脑干或脑室旁点状高密度影78例，环池和鞍上池消失或变窄62例，伴有薄层硬膜下血肿14例，伴有颅骨骨折21例，伴有中线移位52例。
48例在病情稳定后行MRI检查，表现为T1加权像为点状的低或高信号，T2加权像为高信号。
1.4诊断依据①头部有加速性损伤病史；②伤后立即出现昏迷，且昏迷时间长；③无明确定位体征；④CT或MRI检查可见脑皮质下、基底节、胼胝体、脑干或脑室旁点状高密度影，灰白质交界处散在的点状出血灶；⑤排除颅内占位性病变或其他重要脏器损伤所致的昏迷。
1.5治疗方法本组患者入院后均进重症监护室，采用手术治疗和非手术治疗两种方法。
对于中线移位大于0.5cm的41例患者给予去大骨瓣减压术，其中18例行双侧大骨瓣减压，术后与非手术组一样给予综合治疗。
常规给予持续多导心电监护，持续吸氧，亚低温治疗，脱水，止血，营养神经，抗炎，促醒，营养支持，针灸，高压氧康复，防治激性消化道溃疡、高血糖、肺部感染、电解质紊乱等并发症出现，对于有神经元性肺水肿或估计昏迷大于3天的患者早期行气管切开，保持呼吸道通畅。
2结果 按GOS评分结果：良好21例（占18.8%），中残15例（占13.4%），重残24例（占21.4%），植物生存12例（占10.7%），死亡40例（占36%），死亡原因：中枢功能衰竭29例，肾功能衰竭2例，肺部感染1例，多脏器功能衰竭2例，家属放弃治疗回家死亡6例。
3讨论 弥漫性轴索损伤是Adams等在1982年首先提出命名的。
弥漫性轴索损伤系当头部遭受加速性旋转暴力时，因剪应力造成的脑深部结构的损伤，是闭合性颅脑外伤中最严重的原发性脑损伤。
其病理改变主要位于脑的中轴部分，即胼胝体、大脑脚、脑干、小脑上脚等处，多属挫伤，伴有出血及水肿。
镜下可见轴索断裂、轴浆溢出，稍久则见圆形回缩球及血球溶解含铁血黄素，最后呈囊变及胶质增生；临床表现为典型的持续性昏迷；CT表现为大脑皮质与白质之间、灰质核团与白质交界处、脑室周围、胼胝体、脑干背外侧及小脑内有散在的毛细血管小出血灶，而无占位效应。
有时伴有蛛网膜下腔出血、脑室内出血及弥漫性肿胀。
目前对于弥漫性轴索损伤尚无明确的诊断标准，我们认为诊断弥漫性轴索损伤的主要依据为：①头部有加速性损伤病史；②伤后立即出现昏迷，且昏迷时间长，早期出现生命征的紊乱；③无明确定位体征；④CT或MRI检查可见脑皮质下、基底节、胼胝体、脑干或脑室旁点状高密度影，灰白质交界处散在的点状出血灶，环池和鞍上池消失或变窄，伴有薄层硬膜下血肿，CT虽然不能直接显示轴索损伤，但可显示出血性病灶的大小、形态和部位，MRI是一项临床常用检查手段，可准确的发现弥漫性轴索损伤患者的脑组织各个部位损伤灶，为临床提供准确的信息；⑤尸检或手术活检病理发现轴索损伤证据；⑥排除颅内占位性病变或其他重要脏器损伤所致的昏迷。
弥漫性轴索损伤治疗传统上以综合治疗为主，对于颅内压明显增高或中线移位大于0.5cm的或环池不清的患者行去骨瓣减压术。
手术后组和非手术组均常规给予： ①持续多导心电监护，注意患者意识、瞳孔、肢体活动变化，观察生命体征变化。
②保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧。
呼吸功能受损严重将影响脑组织氧代谢，加重继发性脑损伤，影响患者预后，所以维持呼吸道通畅显得极为重要，对于有神经源性肺水肿或估计昏迷大于3天的患者早期行气管切开，必要时给予呼吸机辅助呼吸，及时吸痰和痰细菌培养加药敏试验，选择敏感抗生素，加强营养支持，防止继发性脑损伤。
③亚低温治疗：冰帽、冰毯及全身大血管冰敷降温为主，辅以药物灌肠降温。
亚低温治疗可以降低基础代谢率，降低脑能量消耗，保护血脑屏障，显著减轻脑水肿，降低颅内压，提高脑灌注压。
Sedzimir和Fay等发现低温疗法可以降低颅内压，用其治疗颅内压增高比脱水药有效。
Lund等在实验研究中发现低温治疗比过度换气更有效的降低颅内压。
目前，血管内降温已应用于临床。
血管内降温具有降温速度快、目标温度维持稳定、波动性小以及复温速度容易控制等优点。