肝外胆道癌68例预后因素分析
作者：楼谷音，曹卫国，马韬，徐昊平，黎皓，叶正宝，奚文崎，耿梅，金冶宁。
【摘要】 ［目的］ 探讨影响肝外胆道癌患者的预后因素。［方法］ 随访68例肝外胆道癌患者，根据临床资料使用单因素生存分析和Cox多元回归进行预后因素的分析。［结果］ 行根治切除术、单纯切除术和姑息引流术患者的中位总生存期（OS）分别为27个月、16个月和6个月(P=0.001)，Ⅲ~Ⅳ期和Ⅰ~Ⅱ期肝外胆道癌患者的中位OS分别为16个月和37个月(P=0.015)。Cox模型发现手术方式(P=0.001)与临床分期(P=0.037)是影响OS的独立预后因素。临床分期为Ⅰ~Ⅱ期肝外胆道癌的中位无复发生存期(RFS)显著长于Ⅲ~Ⅳ期患者(21个月 vs. 11个月，P=0.003)；术后辅助化疗者的中位RFS亦显著高于未化疗者(19个月 vs. 11个月，P=0.046)。Cox模型证实临床分期(P=0.033)与术后辅助化疗(P=0.038)是影响RFS的独立预后因素。［结论］ 手术方式与临床分期是肝外胆道癌OS的独立预后因素，而临床分期与是否行辅助化疗为影响RFS的独立预后因素。
【关键词】 胆道肿瘤。
An Analysis of Prognostic Factors in 68 Cases with Extrahepatic Bile Duct Carcinoma。
Abstract: ［Purpose］ To explore the prognostic factors of the extrahepatic bile duct carcinoma. ［Methods］ Sixty—eight patients with extrahepatic bile duct carcinoma were followed up. Univariate survival analysis and Cox multivariate regression were used to analyze prognostic factors from these clinical data. ［Results］ The median overall survival(OS) of the patients that received radical resection, simple resection and palliative draining operations were 27 months, 16 months and 6 months, respectively (P=0.001)，and the median OS of the patients with Ⅲ~Ⅳ stage extrahepatic bile duct carcinoma and those with Ⅰ~Ⅱ stage were 16 months and 37 months, respectively (P=0.015). Cox model found surgical procedure(P=0.001) and clinical stage(P=0.037) were independent prognostic factors of OS. Median relapse free survival(RFS) in the patients with Ⅰ~Ⅱ stage extrahepatic bile duct carcinoma was significantly longer than that with Ⅲ~Ⅳ stage(21 months vs. 11 months, P=0.003), and median RFS of the patients with adjuvant chemotherapy was significantly longer than that without(19 months vs. 11 months, P=0.046). Cox model confirmed that clinical stage(P=0.033) and post—surgical adjuvant chemotherapy(P=0.038) were independent prognostic factors of RFS. ［Conclusion］ Surgical modality and clinical stage were independent factors affecting OS, while clinical stage and adjuvant chemotherapy were independent prognostic factors affecting RFS of extrahepatic bile duct carcinoma.
Key words: extrahepatic bile ductneolpasms; surgery; adjuvant chemotherapy; prognosis。
肝外胆道癌包括胆囊癌与胆管癌，胆管癌又以胆囊管开口和十二指肠上缘为界，分上段、中段和下段胆管癌。肝外胆道癌的主要治疗方法是手术切除，但因起病隐匿，发现时往往为中晚期，手术常难以根治，复发转移率也较高，生存时间短。本文回顾性总结了我院2001至2004年12月收治的68例肝外胆道癌患者的临床资料，并结合随访结果，分析并探讨影响总生存期(overall survival，OS)和无复发生存期(relapse free survival，RFS)的预后因素。
1 材料与方法。
1.1 临床资料。
本组男性30例，女性38例；中位年龄65岁（33~81岁）；原发肿瘤部位：胆囊癌36例(52.0%)，胆管癌32例(47.1%)，其中上段胆管癌19例，中段6例，下段7例；病理组织学：按病理类型及分化程度，将高、中分化腺癌归为分化好(well differentiated)，低分化腺癌、黏液腺癌、鳞癌及腺鳞癌为分化差(poorly differentiated)；TNM分期依据UICC第5版[1]：Ⅰ期4例，Ⅱ期32例，Ⅲ期7例，Ⅳ期25例。
1.2 治疗方法。
所有患者均经病理证实为肝外胆道癌，手术方式分为：①根治切除术：主要针对肿瘤局限未转移者，手术范围包括完整的胆囊切除、肝门及肝十二指肠韧带淋巴结清扫，和楔形切除胆囊床2cm的肝组织，必要时切除受累邻近脏器，如部分肝段等；上段胆管癌主要是在肝外胆管、血管骨骼化，肝方叶和尾状叶切除的基础上，切除包括肿瘤在内的相应肝叶，然后行胆肠重建；中、下段胆管癌则视肿瘤受累范围，行胆总管广泛切除或胰头十二指肠切除术。②单纯切除术：对于病人一般情况较差者，或部分急诊手术中发现的隐匿性癌患者，仅切除肉眼可见的肿瘤及邻近脏器。③姑息引流术：肿瘤侵犯邻近脏器无法切除，或腹腔内广泛转移者，多行胆管空肠Roux—en—Y吻合，或ERCP＋内支撑架，以引流胆汁，改善患者症状。
部分行根治或单纯切除术的患者，术后接受了辅助化疗3~6个疗程，方案包括：①LFHP方案（10例）：LV 200mg/m2，d1~5，5—Fu 500mg/m2，d1~5，羟基喜树碱 10mg/m2，d1~5，CDDP 15mg/m2，d1~5，每21天重复；②GP方案（7例）：吉西他滨(Gemcitabine)1 000mg/m2，d1,8,15，CDDP 75mg/m2，d1，每28天重复；③OLF方案（4例）：草酸铂(Oxaliplatin)130mg/m2，d1，LV 200mg/m2，d1~5，5—Fu 750mg/m2，d1~5，每21天重复；④单药卡培他滨(Capcitabine)方案（3例）：1 250mg/m2 bid. po，d1~14，每21天重复。
1.3 随 访。
对本组病例进行12~48个月的随访，主要通过上门家访、信函、电话等方式，每半年随访1次，了解患者有无按时复查，出现复发转移的时间、死亡原因及时间等。68例患者中，63例有完整的随访资料，随访率92.6%。
1.4 统计学分析。
使用SPSS 13.0软件统计分析，单因素生存分析采用Kaplan—Meier法，Log—rank检验比较生存期的差别，并以Cox比例风险模型进行多因素生存分析。P0.05认为差异具有统计学意义。
2 结 果。
单因素生存分析证实，手术方式显著影响总生存期，根治切除术、单纯切除术和姑息引流术的中位OS依次为27个月、16个月和6个月(P=0.001，图1)，而Cox比例风险模型估计相对危险度(relative ratio，RR)为2.110(P=0.001)；临床分期是影响预后的另一显著性因素，Ⅲ~Ⅳ期和Ⅰ~Ⅱ期肝外胆道癌的中位OS分别为16个月和37个月(P=0.015，图2)，根据Cox回归估算的RR值结果，提示Ⅲ~Ⅳ期癌的死亡风险为Ⅰ~Ⅱ期者的2.32倍(P=0.037)。从原发肿瘤部位来看，胆囊癌的中位生存期27个月，高于上段胆管癌及中下段胆管癌的16个月，但单因素(P=0.241)和多因素(P=0.089)生存分析均未达统计学意义。其他临床特征，如性别、年龄、病理分化程度、有无淋巴结转移等均与预后无关(P0.05)，详见表1。