关于改良Nevaiser入路进行盂肱关节穿刺的准确性探讨
【摘要】 ［目的］探讨非引导下改良Nevaiser入路行肱关节腔穿刺的准确性及安全性。［方法］对90例盂肱关节腔造影患者，根据其ID号进行简单随机分组,分别采用改良Nevaiser入路、前方入路、后方入路行盂肱关节腔穿刺45、20、25例，并注射造影剂；比较3种方法造影剂显影位置并计算穿刺成功率，观察各组不良反应及并发症。［结果］改良Nevaiser入路、前方入路和后方入路穿刺成功率分别为91.1%、50%、76%。前方入路组5例（25％）术后穿刺部位出现持续疼痛且＞4 h；3组穿刺术后均未出现并发症。［结论］改良Nevaiser穿刺入路成功率高、安全可靠、患者依从性好，值得推广。
【关键词】 改良Nevaiser入路； 盂肱关节； 穿刺； 准确性。
Abstract：［Objective］To evaluate the accuracy of glenohumeral joint intra—articular injection without any guidance through modified Nevaiser approach. ［Method］Ninety patients were randomly devided into three groups. Each group received injections of constrast medium without any guidance through one of the three approach: anterior, posterior and modified Nevaiser portal. The accuracy of each approach was by the location of constrast medium and the patients’ postoperative condition of different approach was compared defermined, and the accuracy of glenohumeral injection through modified Nevaiser approach were evaluated. ［Result］Accuracy rates of three approach were as follows: anterior 50% (n=20), posterior 76% (n=25), and modified Nevaiser approach 91.1% (n=45). Of all patients, 5 (25％) were patients from anterior approach group complained of servere pain (24 h) with VAS ranging from 5—9 points. There was no occurrence of severe complications such as infection or shoulder malfunction. ［Conclusion］The technique of glenohumeral joint injection without any guidance through modified Nevaiser approach is highly accurate. No complication was noted. This thechnique be widely used in glenohumeral joint injection.
Key words：modified nevaiser approach； glenohumeral joint； injection； accuracy。
盂肱关节腔穿刺术是一项广泛运用的临床操作技术，它既是一种治疗手段，又是一种有效的诊断方法。目前常用的穿刺入路包括：经关节腔前方、前下方、前上方及关节腔后方入路［1～4］，其中，最常采用的非引导下穿刺入路为经前方及后方入路。前方有很多重要结构，穿刺并发症多,后方穿刺成功率低。1987年，Nevaiser采用一种新的肩关节镜手术入路，位于肩锁关节内后侧、肩峰内侧及肩胛冈前侧区域，即Nevaiser关节镜入路。作者将Nevaiser关节镜入路穿刺点外移，正对盂肱关节上方，初步观察较原入路穿刺点成功率高。
1 资料与方法。
1.1 一般资料。
本组共90例患者接受盂肱关节造影，其中男52例（15～72岁），女38例（27～66岁）。本组患者根据其ID号进行简单随机分三个实验组：改良Nevaiser入路穿刺组，男27例，15～72岁，女18例，45～66岁；前方入路组，男12例，23～70岁，女8例，29～54岁；后方入路组，男13例，15～65岁，女12例，27～62岁。穿刺前均行临床查体及MRI检查，排除肩袖缺损、关节腔积液、关节周围软组织明显炎症或骨性结构异常患者。3组患者均接受同一具有经验的骨科医师穿刺，所有患者均自愿参加试验并签署穿刺同意书。
1.2.1 改良的Nevaiser穿刺入路 患者取坐位，患侧肩关节处于外展外旋位，手掌置于同侧髂嵴，触摸并标记骨性标志，即喙突、肩峰、肩锁关节、锁骨、肩胛冈。扪清 Nevaiser关节镜入路穿刺点(图1a’)，然后，在其外侧、盂肱关节正上方，肩锁关节内侧0.5 cm，紧贴肩峰处标记，即为我们改良的Nevaiser穿刺入路 (图1a)。
消毒穿刺点后，取一长约7 cm腰穿针垂直穿刺面进针，针尖稍朝前外侧，感到有明显落空感，并接触到肱骨头软骨后，穿刺针接10 ml注射器，注射生理盐水验证穿刺针是否在关节内。如感到注射阻力很大，则穿刺针可能在肱骨头内或冈上肌内；如注射时阻力较小，则提示穿刺针在关节内。验证穿刺满意后，将20 ml造影剂（1％钆盐溶液）注入关节腔之后，嘱患者活动患肩关节2～3 min，并观察患者有无不良反应。
1.2.2 前方穿刺入路 患者取坐位，双臂自然下垂，触摸并标记骨性标志，即喙突、肩峰、肩锁关节、锁骨、肩胛冈，取喙突前外侧0.5 cm处，标出穿刺点(图1b)。消毒穿刺点后，取一长约7 cm腰穿针，于穿刺点垂直穿刺平面进针，针尖方向朝向后外侧，余同前。
1.2.3.后方穿刺入路 患者取坐位，前胸紧贴椅背。双上臂交叉固定，患肢微内旋，肘关节屈曲９０°。触摸并标记骨性标志，即喙突、肩峰、肩锁关节、锁骨、肩胛冈。在距肩峰后缘下方3～4 cm，内侧２ cm处，标出穿刺点(图1c)。消毒穿刺点后，取一长约7 cm腰穿针，于穿刺点垂直穿刺平面，针尖方向朝向前外侧，余同前。
图1 各穿刺点位置 a’为Nevaiser关节镜穿刺点，a.示改良Nevaiser入路穿刺点，b.示前方穿刺点，c.示后方穿刺点 图2 T1SE冠状位MRI示：改良Nevaiser入路进行穿刺造影，造影剂完全位于关节腔内,腋隐窝明显充盈，表明穿刺成功 图3 T1SE轴位MRI示：前方入路穿刺造影，造影剂位于关节囊外和肩胛下肌内，表明穿刺失败。
1.3 磁共振扫描方法。
对所有患者穿刺前均进行磁共振扫描(西门子SONATA115T 磁共振成像仪)，排除肩袖损伤及骨性结构异常患者，常规斜冠状面、横断面和斜矢状面3个方位成像。注入造影剂后,重复上述3个方位的扫描。扫描序列包括自旋回波 (SE) 序列 、快速自旋回波(TSE) 序列、频率饱和翻转恢复(SPIR) 序列和梯度回波(FFE) 序列。
1.4 结果评价。
根据MRI显示造影剂显影位置综合评价穿刺成功与否，即：关节腔内显影，腋隐窝明显扩张，视为穿刺成功。及时记录并处理以下情况，如：穿刺点灼烧感、全身乏力、头昏、心慌、胸闷，或穿刺点持续流血等，穿刺点可耐受的疼痛可视为正常。穿刺后患者均随访5 d，观察术后是否出现不可耐受性疼痛或患肩感觉及运动障碍等并发症。
根据上述结果，对3组的穿刺成功率采用λ2检验进行比较分析。