无张力疝修补术的临床应用进展
作者：李国杰，陈慕华，石玉龙。
1 概述。
人体组织或器官由其正常解剖部位通过某些正常的或不正常的孔隙或缺损等薄弱区域进入邻近部位的情况统称为疝［1］。发生于腹股沟区的腹外疝统称为腹股沟疝，有斜疝和直疝之分。斜疝是最常见的腹外疝，约占腹外疝总数的90%，或占腹股沟疝的95%。其手术治疗的方法有疝囊高位结扎、疝修补术、疝成形术等［1］。传统手术方法效果虽尚称满意，但存在着一定的不足，例如用于修补或成形的 自身组织可因胶原代谢有缺陷而不够坚强；各种修补方法常把肌肉、腱膜、韧带等不同性质的组织缝合在一起，它们彼此之间的愈合力甚差；拉拢这些组织进行缝合时及重叠缝合某些组织时，又常产生较大的张力，不利于它们的愈合。***年Lichtenstein等首先在美国外科杂志上提出“无张力疝修补手术”的概念，即the tension—free hernioplasty，他认为：“由于现代合成补片的使用，当前对所有疝的修补有可能使正常的解剖层对合和没有缝合线张力。这种技术是简单的、快速的、几乎不痛和有效的，可以不必限制体力活动而得到恢复”［2，3］。无张力疝修补手术可以分成腹腔镜手术和开放手术两大类。因腹腔镜的并发症、需要全麻、费用高、医师训练的投入以及开放手术简单有效、普及迅速等都影响了它的广泛应用。以后又有疝环填充式无张力疝修补术（mesh plug hernia repair），自1997年首次在国内学术刊物介绍，受到普外科医师的关注并在一些医院相继开展［4～6］。尽管腹股沟无张力疝修补手术类型到目前为止已有近10种，但都以三种基本修补方式为基础：（1）加强腹横筋膜缺损或耻骨肌孔的腹膜前修补即Stoppa手术（又称巨大网片加强内脏囊手术 Giant prosthetic reinforce of the visceral sac,GPRVS）；（2）加强腹股沟管后壁的Lichtenstein手术；（3）针对疝环的Plug手术；分别针对腹股沟疝的三个薄弱环节：腹横筋膜缺损或耻骨肌孔、腹股沟管后壁、疝环进行修补。其他手术方式都是在上述三种手术基础上形成的，或改变其路径（腹腔镜手术），或改变其形状（Kugel），或把两种方法结合（Mesh Plug Patch），或三种合一（Prolene hernia system，PHS）［7］。当前可供选用的假体材料主要有聚丙烯（Marlex）、聚丙二醇酯（polypropylene）、聚四氟乙烯（polyfluoroethylene或Teflon）等编织成的网片［1］。植入人体材料要求：植入物在组织液中不引起物理变化，无化学活性，不引起炎症、异物及过敏反应，无致癌性，能耐受机械疲劳，能按需要进行裁剪，可消毒；还应有较强的张力强度、抗感染能力，宿主细胞与补片的亲合能力及补片的柔软和相容性［8］。聚丙烯、涤纶和聚四氟乙烯在化学上和生物学上都是稳定的，其熔点较高，达140℃（335℉）可用高压灭菌［9］。可吸收的补片有两种：（1）聚羟基乙酸（polyglycolic acid）；(2)聚乳酸羟基乙酸（poliglatin 910），可用于战伤、感染伤口、肝、脾、肾破裂修补等。需要注意的是，人工网片对人体而言，毕竟还是异物，不能用于绞窄性疝患 者［1］。国内有报道行无张力疝修补术后“网塞感染”导致取出修补材料和疝环填充式补片疝修补术后出现排异反应［10，11］。还有相关的报道将无张力疝修补术与传统手术比较［4］、不同方法的无张力疝修补术的比较［7］、不同材料的临床对比研究［8］等。本文就有关问题作一综述，以期对进一步推广无张力疝修补手术有所帮助。
2.1 Gilbert Rutkow and Robbins 分型（1988） 1型：腹股沟斜疝，内环口小于一指，腹横筋膜和腹股沟管后壁完整； 2型：腹股沟斜疝，内环口介入一指和二指之间，腹横筋膜和腹股沟管后壁欠完整； 3型：腹股沟斜疝，内环口大于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整，或疝囊进入阴囊； 4型：腹股沟直疝，内环口小于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整； 5型：腹股沟直疝，内环口大于二指，腹横筋膜和腹股沟管后壁不完整； 6型：马鞍疝（同时合并直疝和斜疝）； 7型：股疝。
2．2 国内分型 根据疝环缺损大小、疝环周围腹横筋膜的坚实程度和腹股沟管后壁的完整性，把腹股沟疝分成4型。
Ⅰ型：疝环缺损≤1.5cm（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整；。
Ⅱ型：疝环缺损最大直径1.5～3.0cm（约两指尖），疝环周围腹横筋膜存在但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整；。
Ⅲ型：疝环缺损≥3.0cm（大于两指），疝环周围腹横筋膜或薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损；。
Ⅳ型：复发疝。
2.3 选择修补手术方法的建议 Ⅰ型：疝囊高位结扎和内环修补手术；也可用平片无张力疝修补手术（Lichtenstein 手术）。Ⅱ型：疝环充填式无张力疝修补手术；平片无张力疝修补手术；如果缺乏人工修补材料时也可选择应用Bassini、Mc Vay和Shouldice手术，要注意避免缝合时的张力过大。Ⅲ型：疝环充填式无张力疝修补手术；平片无张力疝修补手术；双层补片无张力疝修补手术；巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）；无人工修补材料时可考虑使用自身组织或筋膜，但应当有减张措施。Ⅳ型：疝环充填式无张力疝修补手术；双层补片无张力疝修补手术；巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）。股疝如使用无张力疝修补时，宜用疝环充填式无张力疝修补手术，在疝囊回纳后用网塞置于股环处，在固定网塞时注意勿损伤内侧的股静脉。不再使用成形补片置于网塞的浅面。
3 手术适应证、注意事项及并发症。
目前按Lichtenstein等的无张力疝修补手术的概念所开展的手术可以分成腹腔镜手术和开放手术两大类。其中开放式无张力腹股沟疝修补手术目前常用的有以下3种：(1)平片修补手术即Lichtenstein手术;(2) 巨大网片加强内脏囊手术 （Giant prosthetic reinforce of the visceral sac,GPRVS）或Stoppa手术;(3) 疝环充填式无张力疝修补手术（Plug mesh hernia repair）［2］。
3.1 手术适应证。
(1)充填式无张力疝修补术除婴幼儿或青少年外，可适用于所有的腹股沟疝，尤其是老年疝、巨大疝及复发疝［13］。
(2)普理灵三合一装置（PHS）对于疝环和(或)腹横筋膜缺损（直疝）较大、马鞍疝或消瘦的腹股沟疝患者较为适合，一方面减少了手术后的不适和异物感，另一方面可减少患者的手术费用（因疝环或腹横筋膜缺损较大，有同时使用2个或3个疝塞的，而相似的情况仅需一张普理灵疝装置即足够）；对于疝环和（或）腹横筋膜缺损较小、肥胖，尤其是腹膜较薄的腹股沟疝患者选择疝塞更为适宜，不仅有可靠的疗效，且解剖分离少，损伤小，操作简单，可减少出血和意外损伤［7］。除此之外，普理灵主要的适应证为:①各型腹股沟直疝;②疝环较大（＞3cm）的腹股沟斜疝;③马鞍疝、股疝、脐疝。网塞法适应证为： ①直径＜3.5cm的复发性腹股沟直疝和斜疝；②初发或复发的股疝。
（3）平片修补法主要适用于：①成人初发的腹股沟斜疝和直疝；②缺损小于3.5cm的复发性腹股沟斜疝和直疝；③可扩展到切口疝、脐疝和造瘘口旁疝。