Perthes病17例治疗分析

作者：李军，马保安，胡运生，龙华，周本根。

【摘要】 目的 回顾性分析Perthes病治疗的经验，结合系统文献复习，以确定治疗的指征和方法。方法 17例(平均6.4 岁)Perthes病中，CatterallⅠ型3例，Ⅱ型4例，Ⅲ型7例， Ⅳ型3例。分别采取支具或石膏固定（4例），滑膜切除髓腔减压或植骨（3例），Salter或Chairi截骨治疗（10例）。采用临床和X线片动态随访，按Stulberg标准进行疗效评价。结果 术后平均随访24(6～52)个月。4例采用石膏或支具外固定的CatterallⅠ和Ⅱ型病例均取得全优效果；采用滑膜切除髓腔减压或植骨的CatterallⅠ和Ⅱ型病例，2优，1中；采用Salter或Chairi截骨治疗Catterall Ⅲ和Ⅳ型的10个病例，5优，3良，2中。结论 严格应用Perthes病临床分型，选择合适的治疗方法是提高此疾患治愈效果的重要手段。

【关键词】 Perthes病；治疗； 儿童。

Abstract： Objective To figure out an effective combined treatment system for Perthes disease. Methods A total of 17 pediatric patients (with a mean age of 6.4 years) with Perthes disease with classification of Catterall I (3 cases), Ⅱ (4 cases), Ⅲ (7 cases), Ⅳ (3 cases) were treated with cast (4 cases), core decompression (3 cases), Salter and Chairi osteotomy (10 cases), respectively. The outcomes were analyzed with Stulberg criteria.Results Average followup time was 24 months (6—52 months). All the four patients of Catterall I and II classification who were treated with cast had the best outcome, and the other three patients treated with core decompression had excellent outcome (in two patients) and good outcome (in one patient). All the ten patients classified as Catterall Ⅲ and Ⅳ were treated with Salter or Chairi osteotomy, got excellent outcome (in five patients), good outcome (in three patients) and fair outcome (in two patients). Conclusion Following the Catterall classification and combined treatment for Perthes disease is crucial for improvement in prognosis.

Key words： LeggCalvePerthes disease; treatment; children。

Perthes 病 (LeggCalvePerthes Disease，儿童股骨头无菌性坏死)是一种儿童发育期常见的髋关节自限性疾病，其发病原因尚不明确，临床有诸多的治疗方法[1]。我科自2000年起采纳Catterall临床分型方法，应用石膏或支具固定、滑膜切除髓腔减压或植骨，Salter或Chairi骨盆截骨治疗，现将得到随访的17例进行分析，以探讨有效、适宜的治疗方法。

1 对象与方法。

1．1 对象 本组17例。其中男11髋，女6髋。年龄4～13岁，平均6岁4个月。有轻微外伤史者4例，有应用激素史者2例，其他无明确诱因。患儿Catterall分期，Ⅰ型3例，Ⅱ型4例，Ⅲ型7例，Ⅳ型3例。

1.2 方法。

1.2.1 石膏或支具固定 本组4例均为Catterall分期Ⅰ型，Ⅱ型。双下肢外展40～45°，内旋10～15°位置，单侧石膏固定，根据复查及患者耐受情况，4～12周拆除，卧床上行髋关节前屈主动活动及股四头肌收缩锻炼，避免负重。中、后期待X线片显示股骨头内死骨吸收，有新骨生成时，戴外展支架下床承重行走，以外展塑形。待X片显示股骨头内死骨完全吸收再骨化后， 方能去除外展支架固定， 正常行走，一般需要治疗6月至2年。去除支具后开始关节活动锻炼，固定骨盆， 右手握持患儿小腿，屈膝90°，左手掌握膝部，在患髋外展30°位，向髋部施以适度的推压力，旋转患髋，顺、逆时针各100次，每天4次。活动后重新外展支架固定。教会患儿家属，每天活动。

1.2.2 滑膜切除髓腔减压或植骨 本组3例也均为Catterall分期Ⅰ型，Ⅱ型。选择SmithPeterson切口，注意保护股外侧皮神经，在股直肌的下方脂肪层中寻觅游离旋股外侧动静脉血管束，选用升支，将其游离直至进入阔筋膜张肌处，并予以保护备用。髋关节囊呈十字切开，尽量切除肥厚增生的滑膜组织，探查股骨头,然后在头颈交界骨骺端骺板上缘，纵形切开软骨呈合页式窗口1.5 cm 用环锯及小刮匙伸入，搔刮坏死、硬化病变组织，送病检，空腔打压植骨。

1.2.3 Salter或Chairi骨盆截骨 本组10例为Catterall分期Ⅲ型和Ⅳ型。对于5～8岁儿童应用Salter截骨，8～13岁儿童应用Chairi截骨。采用SmithPeterson切口，常规显露，将股直肌直头腱和返折头腱于其起止点处切断并下翻，显露前外侧关节囊，常规切断髂腰肌腱性部分。充分显露髂骨内、外板和坐骨大切迹。截骨平面在关节囊附着点与股直肌返折头之间。从前向后清晰地显露关节囊附着点，有助于确定截骨平面。截骨线应与水平面成10°的“外低内高”状，可使截骨远端易于向内推移。用骨刀或电锯完成截骨后固定骨盆，握持患肢使其外展，同时向内推大转子，远端内移的程度应为截骨处髂骨宽度的1/2～2/3，完全移位可能导致截骨处的延迟愈合或不愈合。用两枚克氏针行内固定。截骨时注意应放置骨膜剥离器以保护坐骨切迹，避免截骨远端向后移位，并防止刺激、压迫坐骨神经。术后给予石膏固定6周，去除石膏后进行康复训练,截骨愈合后(平均15周) 逐渐恢复正常行走。

1.2.4 随访、疗效与功能分析 采用门诊检查、问卷信访和电话问答三种形式随访。依据Stulberg分级标准评估：Stulberg优级为股骨头外形基本正常；好为股骨头高度有所丢失，但在正位和蛙式侧位X线片上股骨头轮廓保持同心圆的偏差不超过2 mm；中为股骨头外形更接近椭圆形，同心圆偏差2mm；可为股骨头扁平状，扁平化的长度超过1 cm；差级为股骨头塌陷但髋臼无改变，股骨头与髋臼不匹配。