特发性乙状结肠破裂12例临床分析
【摘要】 目的：总结分析特发性乙状结肠破裂的病因、临床表现、诊断及治疗方法。方法：对12例经手术治疗的特发性乙状结肠破裂患者的病史、临床表现的特点及术中探查发现情况进行分析。结果：皆有长期服用激素史，首发症状及体征表现为突发性腹痛，全腹压痛，腹肌不紧，腹腔穿刺阳性，术中见穿孔部位在乙状结肠对系膜缘，大网膜不向病灶区包绕粘堵，手术均采用近端结肠造瘘、远端关闭的术式。结论：对有长期应用激素的病人出现突发腹痛、腹腔有游离气体、腹腔穿刺抽出粪臭味液体可作出特发性乙状结肠破裂的初步诊断。手术宜从快从简，围手术期应补充激素、加强营养支持治疗及护理。
1991年2月至2005年9月我院共收治长期应用激素患者发生的特发性乙状结肠破裂12例，现报告分析如下。
1 临床资料。
本组男3例，女9例，年龄42～61岁，平均47.5岁，原发病：慢性气管炎6例，风湿性关节炎4例，类风湿性关节炎2例，长期服用地塞米松8例，强的松4例，服用时间均在1～5个月不等，本组均有不同程度的慢性习惯性便秘（排便频度≤2次/周，排便困难，病史＞1年），临床表现均在用力排便后突发下腹部疼痛，全腹压痛，腹肌不紧，体温37.5～38℃，血压下降，WBC升高，其中膈下游离气体9例，腹腔穿刺阳性11例，术中见肠破裂部位均位居乙状结肠中下段对系膜缘，裂口长度2～11 cm，硬质粪块裸露于腹腔中10例，大网膜较游离，无粘连，腹腔渗液多。手术方法：清除腹腔粪块，冲洗腹腔，切除病变部位的乙状结肠，行乙状结肠造瘘，其中单腔造瘘7例，双腔结肠造瘘5例。切口感染3例，死亡2例。
2 讨 论。
特发性结肠破裂于1827年由Brodie首先报道[1]，坂部等提出符合下面四个条件者①穿孔部位肉眼看不到原发病变；②肠管内无异物或通过障碍等因素；③腹腔内无粘连、内疝等异常，也无腹壁疝；④腹壁未受过直接外伤，并能否定由医疗操作损伤，可列入特发性结肠穿孔。从本组资料看本组患者均符合上述条件。本组均有糖皮质激素（以下简称激素）应用病史，其发生原因不外乎肠管内压增高和肠管壁本身脆弱两大因素，长期大量应用激素能促进蛋白质分解和抑制蛋白质的合成，造成负氮平衡，使肌组织水肿和纤维变性，引起肌萎缩，这不仅累及骨骼肌而且累及肠管平滑肌，使肠壁薄弱，结肠传输功能乏力缓慢，且从本组资料看由于慢性疾病的存在都有不同程度的活动量减少，以致便秘，便秘习惯形成后患者直肠感受性降低，阴部神经存在慢性损伤致排便反射弧感受器及感觉传导障碍，使粪便滞积于直肠、乙状结肠内，肠内压升高，管壁扩张变薄，特别是在粪便长期时间滞留，易于干结成形，要排出干结成形粪块，势必排便时费力，致Douglas窝加深，乙状结肠被拉长，更使肠壁变薄，激素能降低肠道黏膜的更换速率，并减少黏液的分泌，或粪块压迫损伤肠壁可引起局灶性感染或溃疡，甚至局部肠壁缺血、坏死、发生结肠穿孔破裂。因此，对有长期应用激素病史的患者出现腹膜刺激征、腹腔有游离气体、腹腔穿刺抽出粪臭味液体应想到特发性乙状结肠破裂的可能。从本组资料中看出，破裂口均位居乙状结肠对系膜缘，原因有以下几点：①乙状结肠较其它结肠管腔细，肠壁弹性差，肌层壁薄弱，对系膜缘肠壁弹性相对较差；②血管在结肠壁内的吻合主要位于黏膜下层中但不很丰富，对系膜缘附近的血管吻合更少，肠腔内压力较大时，易发生对系膜缘的缺血，若发生系膜附近的穿孔者应注意排除结肠憩室穿孔的可能。该种患者腹部压痛较明显，腹肌紧张度差，甚至腹肌柔软，分析原因①长期应用激素腹壁肌肉萎缩，张力低；②因向心性肥胖，腹壁脂肪厚。因此不应以腹肌紧张程度判断腹膜炎，应结合其他临床表现及辅助检查结果，综合分析判断。腹腔穿刺及膈下游离气体阳性率较高，原因：便秘近端结肠内积聚大量液态粪便及气体，一旦乙状结肠破裂且裂口较大，大量粪便进入腹腔，污染严重，腹腔穿刺较易抽出粪臭味混浊液体。