微创导管闭式引流术配合正规抗痨治疗结核性胸膜炎
作者：厉为良 李永华 杨玉波 吕丽辉 余凤群。
【摘要】 目的 研究结核性胸膜炎的胸水引流方法。方法 将139例结核性渗出性胸膜炎随机分为微创导管闭式引流组（Ⅰ组）和分次胸穿抽液引流组（Ⅱ组）以比较两种引流方法的疗效、并发症及医疗费用。结果 与Ⅱ组病例相比，Ⅰ组病例胸水吸收快（1.6±0.8天vs11.4±6.3天），并发症少（胸膜增厚、粘连发生率:11.6%vs32.9%;术后胸痛发生率:10.1%vs35.7%;气胸发生率:0%vs2.9%），院内感染发生率低（0%vs7.1%），住院时间短（7.4±2.3天vs15.5±6.4天），医疗费用低（1417.9±341.8元vs2390.9±606.8元），且差异有非常显著性（P0.01）。但复张后肺水肿发生率差异无显著性（1.4%vs1.4%）（P0.05）。结论与分次胸穿抽液引流法相比，微创导管闭式引流法配合正规抗痨治疗结核性胸膜炎，方法简便安全，疗效更确切显著，并发症更少，医疗费用较低，值得推广应用。
结核性渗出性胸膜炎是常见病、多发病，除了全身抗结核治疗，胸水的局部引流也非常重要。本前瞻性研究采用微创导管闭式引流法，与分次胸穿抽液引流法 ［1］ 相比，取得了更满意的疗效，现报告如下。
1 资料与方法。
1.1 一般资料 1998年8月～2003年9月在我院住院的经胸部CT、B超、细菌学或组织学或后经诊断性治疗确诊的结核性渗出性胸膜炎139例（入院时胸部CT、B超已发现有胸膜增厚、粘连及包裹性积液者已排除在外），采用随机数字表法将其分为微创导管闭式引流组（Ⅰ组）和分次胸穿抽液引流组（Ⅱ组）。其入院时的病情概况见表1，两组间差异无显著性（P0.05）。
表1 两组患者入院时病情概况 （略）。
1.2 引流方法 患者入院后即予胸腔穿刺抽液引流或微创导管闭式引流术，穿刺部位多选在腋前线至腋后线第6～8肋间，或由B超定位。常规消毒，2%利多卡因局麻，Ⅰ组病例采用25号穿刺套管针导入硅胶管5～8cm，固定后接一次性引流袋，以每小时约500ml的速度引流。Ⅱ组病例则采用传统的分次胸穿抽液引流法 ［1］ ，首次抽液不多于1000ml，每过3天抽1次。
1.3 基础治疗 两组都用相同的正规抗痨方案（2HREZ/4HR），都未用糖皮质激素。根据病情采用必要的对因和支持对症治疗。
1.4 疗效判断及并发症观察 采用胸膜腔B超判断引流后胸水的吸收情况。当B超所见的最大液性暗区10mm时视为显效，并作为停止引流的指征。此时的住院时间为胸水吸收时间。引流中或引流后询问有无胸闷气急及咯白色泡沫痰以判断有无复张后肺水肿，以胸部平片诊断气胸。停止引流后询问有无穿刺点疼痛。出院前行胸部CT检查，胸膜增厚2mm或有粘连带形成者判断为胸膜增厚和胸膜粘连。
1.5 随访 两组均采用门诊、电话和信函相结合的随访方 式。
1.6 医疗费用 按实际发生额计算，单位为人民币元。1.7 统计学分析 计数资料用χ 2 检验，计量资料用t检验。
2 结果。
2.1 胸水吸收时间、住院时间、并发症及院内感染 见表2。结果显示，与Ⅱ组病例相比，Ⅰ组病例胸水吸收快，住院时间短，医疗费用低（P0.01）。且引流结束后胸痛、胸膜粘连及胸膜增厚、气胸、院内感染（均为上呼吸道感染）发生率低（P0.01），但复张后肺水肿发生率差异无显著性（P0.05）。
表2 两组病例疗效、并发症、住院时间、院内感染及医疗费用比较 略。
2.2 随访结果 随访时间为6个月～2年。其中6个月后失访5例，失访率为4%。两组胸水均无复发者。
3 讨论。
结核性渗出性胸膜炎的治疗，除了全身正规抗结核治疗外，以胸水的引流解除压迫症状是其治疗措施中的重要一环。迄今，分次胸穿抽液引流法仍是教科书 ［2］ 和权威文献 ［1］ 所推荐的常规方法。然而，胸水时间长的结核性胸膜炎病例，其胸膜增厚和粘连非常常见，有可能阻滞胸水吸收、损害肺功能;其发生机制可能与胸水中的葡萄糖、C—反应蛋白、酸性糖蛋白、肿瘤坏死因子等生化物质长期刺激有关 ［3］ 。因此，尽快引流胸水可能是减轻胸膜增厚和粘连的有效措施。本研究的结果支持这一推论。新近，施毅等 ［4］介绍了导管针穿刺引流法，效果显著。