中医下法治疗肝病体会
中医的诸多治法中，下法是颇具特色的一种。下法的最早提出可追溯至《内经》“其下者，引而竭之”、“留者攻之”、“中满者，泻之于内”等论述，这些论述为下法提供了理论基础。下法是攻逐体内病邪的方法，有去菀陈 、推陈致新的作用。下法旨在祛邪，邪去正自安，故攻邪亦即扶正。在临床肝胆病治疗中，更应重视运用中医下法。下法不能单纯看作是为了通调大便，而更为重要的是为了祛除病邪，尽快改善因肠道毒邪（主要是肠道内毒素）所致的机体不正常的机能状态，从而达到未病先防或已病防变的治疗目的。
1 实证急攻为求下。
疾病的发生是邪毒客气等实邪压制正气、正不抵邪的结果，故退邪则正气自复。因此，治疗应当见本求源，从因治本，攻邪当为首选。实邪必急攻，及时祛邪可直接清除病因，减轻病理损害，可扭转病势，防止传变。在治疗慢性肝病时，如遇到阳明腑实等实证表现时，当下不厌，方选大承气汤加减急攻其实。笔者笃信明代著名瘟病大家吴又可在《瘟疫论》中提出的“逐邪为扶正之本、逐邪以导出为本、逐邪不妨矫枉过正”等逐邪之说，并把这一治则运用到肝胆病的临床治疗中，取得了理想的疗效。祛邪是治疗疾病的根本措施，应当作为治疗疾病第一要旨。祛邪愈早，防传截变效果愈佳。
2 虚证体用可并治。
肝为刚脏，体阴而用阳。肝体（肝之阴血）与肝用（肝之阳气）存在相互依赖、相互制约的关系，所以慢性肝病患者常出现肝体不足而肝用有余即体用并病的病理变化。慢性肝病日久虚瘀常见，瘀久化热伤阴血，耗津液，阴虚而致内伤发热，因此笔者提出“肝病内伤发热” ［1］ 的理论。阴液耗伤程度与病情轻重关系密切，立法通里攻下、泻热排毒，方选增液承气汤。方中大黄、芒硝如釜底抽薪，邪热除则阴津自保;生地、玄参、麦冬补肝体，平肝用，体用并治;同时再配以柔肝益气之品，能迅速恢复耗损之气阴，调节和增强机体免疫功能，提高抗御病邪的能力。现代医学研究表明，慢性肝病患者内伤发热的发生与肠源性内毒素有很大关系，故补虚同时应注重排毒，以减少肠源性内毒素的吸收，达到治病求本的目的。
3 虚实错杂，通补兼施。
慢性肝病过程中，机体正气不足，抗邪无力，若湿热疫毒之邪侵袭人体，则破坏机体内平衡，致使湿热疫毒之邪郁结肝胆，困遏脾胃，引起脏腑功能紊乱，气血阴阳失衡。湿热疫毒亦是致病因素，可产生痰浊瘀血等病理产物，湿、热、毒、瘀诸邪相互胶结，缠绵难去，导致肝病由急性向慢性，甚至向肝硬化、肝癌演变，并由实证向虚证转化，出现虚实夹杂之候。治疗慢性肝病肝肾阴虚腑实证时，通常选方一贯煎加减补肝肾以治本，加大黄、黄连、马齿苋清毒泻实以治其标，并根据患者的临床症状、体征、免疫学及生化学指标，判断邪正消长之势。扶正而不留邪，祛邪而不伤正，以通为用，以通为补，亦通亦补，从而达到正复胜邪，邪去正安的目的。
“下法”是祖国医学“八法”之一。临床实践证明，“下法”能通腑实，祛毒邪，使毒性物质从肠道排出，切断肠肝循环，能减轻或控制肝病的发展。脏腑互为表里，生理上相互配合，病理上相互影响，下法帮助和顺应了六腑的气机运行，调整了胃之受盛、大肠之传导、小肠之分清泌浊、胆之疏泄、膀胱之气化的功能活动，消除和清理了人体各部的有形或无形瘀（郁）滞，借以调整全身气机的升降流通，影响人体的气化活动。同时，下法对人体气血津液的相互转换及人体对营养物质的吸收都会产生一定的影响［2］ 。
现代研究表明，慢性肝病过程中，胃肠蠕动功能减弱，肠道内容物积留时间过久，肠肝循环的首次通过作用降低，肠源性内毒素及血氨的吸收增加，进一步加剧了脑血循环障碍。此时速取下法，不但排出了肠内容物，增加了腹腔脏器血流量，降低了肠壁通透压，并可恢复胃肠功能，减少内毒素的吸收，改善肝脏内血液循环，防止肝细胞变性、坏死，疏通肝脏微循环，增加血流量，降低门脉压力，增加肝脏的营养物质供应，减轻毒素对肝脑的损害。下法可促进新陈代谢，改善胃肠道的血液循环，并能抗炎，促进胆囊收缩，增加胆汁分泌，降低颅内压及高血压，减轻脑水肿。根据脏腑生理病理相互影响的规律，我们认为在临床肝病治疗中如果出现可下之证，只要把握病机，适时通下，不但可祛除有形之实邪，亦可通过泻腑气而导出五脏之浊邪，使邪有出路，则气机调畅，诸症缓解，达到护肝醒脑的治疗目的。