不合作患者行白内障手术的麻醉方法
【摘要】 目的 探讨不合作患者白内障超声乳化手术的麻醉方法。
方法 回顾性分析 25例不合作患者在非插管全身麻醉（全麻）复合表面麻醉下实施白内障超声乳化联合人工晶体植入术的临床资料。
结果 25例患者手术持续时间9～53 min， 麻醉持续时间20～65 min， 术后麻醉恢复室停留时间30 min， 当日随访生命体征平稳， 无嗜睡、谵妄等精神障碍， 术后2 h恢复饮食。
25例均痊愈出院。
结论 非插管全麻复合表面麻醉操作简单、可控性好、术中生命体征平稳、术后恢复快， 适合白内障超声乳化联合人工晶体植入术应用。
毕业论文网 【关键词】 不合作患者；白内障手术；非插管全身麻醉ki.11—5547/r.2016.26.168 白内障是目前全球范围内最常见的致盲和视力致残的原因， 是老年人的常见疾病。
对于认知功能障碍、听力障碍等不合作患者常用的麻醉方式有：全身麻醉、监护性麻醉（MAC）技术合用表面麻醉等。
由于不合作患者多为高龄、超高龄老年患者， 在全身麻醉诱导和拔管期应激反应较大， 血液动力学不稳定， 甚至发生心律失常， 心肌梗死等严重并发症[1]， 给麻醉管理增加了难度。
而MAC技术麻醉效果不确切， 手术中患者的意外体动可能导致意外， 后果不堪设想。
本院选取2014年5月～2016年5月25例不合作患者在非插管全麻复合表面麻醉下实施了白内障超声乳化联合人工晶体植入术， 结果报告如下。
1 资料与方法 1. 1 一般资料 选择2015年1月～2016年1月本院收治的25例不合作患者在非插管全麻复合表面麻醉下实施白内障超声乳化联合人工晶体植入术。
其中男12例， 女13例， 平均年龄（78±11）岁；平均身高（167±9）cm， 平均体重（54±9）kg， 诊断双眼老年性白内障。
术前合并脑血管病后遗症10例， 听力障碍3例， 阿尔茨海默病4例， 精神分裂症2例， 幽闭症1例， 冠状动脉搭桥术后1例， 实施表面麻醉后不能配合手术者4例。
术前美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅰ级2例， Ⅱ级12例， Ⅲ级11例。
本研究获得乌海市人民医院伦理委员会批准。
1. 2 麻醉方法 ①患者入手术室后吸氧（2～5 L/min）、建立18G静脉通道， 常规监测血压、心电图、脉搏氧饱和度；②常规备麻醉机及呼吸回路、面罩、喉镜、鼻咽通气道、喉罩等气道管理装置；③表面麻醉方法：选用丙美卡因对术眼3次滴眼， 2～3滴/次。
完全不能合作者待患者入睡后再开始实施表面麻醉；④麻醉诱导：静脉滴注（静注）芬太尼1 ?g/kg， 5 min后给予丙泊酚0.5 mg/kg， 依托咪酯0.05～0.10 mg/kg， 待患者睫毛反射消失后， 观察患者无明显呼吸抑制， 氧饱和度正常， 外科医生开始消毒铺单；⑤麻醉维持：术中根据手术进展情况、患者血压及心率变化追加丙泊酚及依托咪酯。
2 结果 25例患者诱导过程较平稳， 其中4例患者麻醉诱导后因舌后坠发生一过性氧饱和度下降， 经托下颌迅速改善， 均未实施辅助及控制通气。
麻醉维持均采用丙泊酚及依托咪酯联合应用的非插管全麻复合表面麻醉， 术中无一例发生体动， 生命体征平稳， 麻醉效果Ⅰ级， 手术持续时间9～53 min， 麻醉持续时间20～65 min， 术后麻醉恢复室停留时间30 min， 当日随访生命体征平稳， 无嗜睡、谵妄等精神障碍， 术后2 h恢复饮食。
25例均痊愈出院。
3 讨论 眼科手术属于精细操作， 患者的意外体动可能导致手术意外， 后果不堪设想， 确切的麻醉效果是手术安全的保障。
白内障超声乳化联合人工晶体植入术风险小、恢复快、安全性高， 适合作为日间手术开展。
手术通常在表面麻醉下实施， 麻醉效果确切， 大多数患者能够配合。
但对于术前合并认知功能障碍、听力障碍等疾病的不合作患者， 单纯实施表面麻醉不能胜任手术， 麻醉的原则是保障患者在手术过程中生命体征平稳、麻醉效果确切、绝对无体动， 术后恢复快， 特别是老年患者要尽量减少术后卧床及认知功能障碍的发生。
不合作白内障患者多为老年人， 麻醉医师术前需要参与会诊， 明确患者一般情况， 合并疾病、治疗措施、手术难易程度， 制定麻醉方案。
芬太尼用于麻醉诱导是为了减少镇静药的用量， 但对于慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）等呼吸功能不全的患者应避免诱导时使用芬太尼类药物， 以免加重呼吸抑制， 单纯应用丙美卡因表面麻醉在合作患者的镇痛效果是确切的。
丙泊酚是常用的静脉麻醉药， 具有起效迅速、轻度止吐、快速终止效应等优点， 但也存在明显的缺点， 如呼吸抑制致低氧血症、低血压、心动过缓等。
依托咪酯脂肪乳状注射液剂的主要适应证包括镇静后可能出现面罩通气困难的患者， 心动过缓、低血压、心功能处于代偿边缘的患者及多器官功能衰竭的患者， 缺点是给药后可有恶心、呕吐及注药后不自主的肌肉活动。
将丙泊酚及依托咪酯联合应用能够取长补短， 降低麻醉管理难度。
本组患者麻醉诱导后均能保留自主呼吸， 血流动力学稳定， 无一例实施辅助、控制通气及应用血管活性药物。
与MAC技术合用表面麻醉比较， 非插管全麻复合表面麻醉更有优势。
谢林碧等[2]的研究中仍有部分患者在使用了MAC技术后因麻醉效果Ⅲ级而改用了其他麻醉方式。
本文总结的25例患者麻醉效果确切、手术过程顺利， 提示非插管全麻复合表面麻醉适用于不合作患者白内障超声乳化手术[3]。
MAC技术大多会应用苯二氮类药物（如咪达唑仑）， 此类药物可增加谵妄发生风险， 引起患者术后意识水平紊乱及认知功能障碍。
作者认为， 不合作患者围术期应尽量避免应用苯二氮类药物。
不合作患者实施非插管全麻复合表面麻醉下的眼科手术， 患者的气道完全遮盖在无菌单下， 故需要麻醉医生具有全面的气道管理经验， 按照气管插管全身麻醉常规准备， 并加强麻醉中监护， 手术时选择合适的站位保证第一时间给予患者气道支持。
遗憾的是本组患者均未实施麻醉深度监测， 未客观反映麻醉深度水平。
是今后需进一步完善的内容。
总之， 非插管全麻复合表面麻醉操作简单、可控性好、术中生命体征平稳、术后恢复快， 适合白内障超声乳化联合人工晶体植入术应用。
参考文献 [1] 修培宏. 术后气管拔管的有关问题. 国际麻醉学与复苏杂志， 1996（6）：358—361. [2] 谢林碧， 邵毅， 王敏， 等. 基础麻醉在配合度差的老年白内障患者超声乳化手术中的应用. 眼科新进展， 2015（3）：243—245. [3] 张晓丽， 庞慧霞， 牛晋智， 等. 表面麻醉白内障超声乳化人工晶体植入术的临床观察. 临床医药实践， 2002， 11（10）：734—735. [收稿日期：2016—08—08]。