【中医内科学咳嗽课件】中医内科学咳嗽幻灯片
咳嗽是指外感或伤等因素导致肺失宣肃肺气上逆冲击气道发出咳声或伴咯痰临床特征种病证。
历代将有声无痰称咳有痰无声称嗽有痰有声谓咳嗽。
临床上多痰声并见很难截然分开故以咳嗽并称。
咳嗽是科常见病证发病率甚高据统计慢性咳嗽发病率3%5%老年人发病率可达0%—5%尤以寒冷地区发病率更高。
《》对咳嗽成因、症状及证候分类、证候归及治疗等问题已作了较系统论述阐述了气候变化、六气影响及肺可以致咳嗽如《素问·宣明五气》说“五气所病……肺咳。
”《素问·咳论》更是论述咳嗽专指出“五脏六腑皆令人咳非独肺也。
对咳嗽症状按脏腑进行分类分肺咳、心咳、胃咳、膀胱咳等并指出了证候归和治疗原则。
汉张仲景所著《伤寒论》《金匮要略》不仅拟出了不少治疗咳嗽行有效方剂还体现了对咳嗽进行辨证论治思想。
隋《诸病候论·咳嗽候》《》脏腑咳基础上又论述了风咳、寒咳等不咳嗽临床证候。
唐宋期如《千金要方》《外台要》《和剂局方》等收集了许多治疗咳嗽方剂。
明代《景岳全》将咳嗽分外感、伤两类《明医杂著》指出咳嗽“治法须分新久虚实”至咳嗽理论渐趋完善切合临床实际。
节是讨论以咳嗽主要临床表现类病证。
西医学上呼吸道感染、支气管炎、支气管扩张、肺炎等以咳嗽主症者可参考病证进行辨证论治其他疾病兼见咳嗽者可与病证系参。
【病因病机】。
咳嗽分外感咳嗽与伤咳嗽外感咳嗽病因外感六淫邪;伤咳嗽病因饮食、情志等伤因素致脏腑功能失调生病邪。
外感病因由气候突变或调摄失宜外感六淫从口鼻或皮毛侵入使肺气被束肺失肃降《河六·咳嗽论》谓“寒、暑、湿、燥、风、火六气皆令人咳嗽”即是。
由四庄气不因而人体所感受致病外邪亦有区别。
风六淫首其他外邪多随风邪侵人体所以外感咳嗽常以风先导或挟寒或挟热或挟燥其尤以风邪挟寒者居多。
伤病因伤病因包括饮食、情志及肺脏病。
饮食不当嗜烟酒生火热熏灼肺胃灼津生痰;或生冷不节肥甘厚味损伤脾胃致痰浊生上千肺阻塞气道致肺气上逆而作咳。
情志刺激肝失调达气郁化火气火循上逆犯肺致肺失肃降而作咳。
肺脏病者常由肺系疾病日久迁延不愈耗气伤阴肺不能主气肃降无权而肺气上逆作咳;或肺气虚不能布津而成痰肺阴虚而虚火灼津痰痰浊阻滞肺气不降而上逆作咳。
咳嗽病位主脏肺无论外感六淫或伤所生病邪皆侵及肺而致咳嗽故《景岳全·咳嗽》说“咳证虽多无非肺病。
;这是因肺主气其位高五脏华盖肺又开窍鼻外合皮毛故肺易受外感、伤邪而肺又娇脏不耐邪侵邪侵则肺气不清失肃降迫气上逆而作咳。
正如《医学三·咳嗽》所说“肺五脏华盖呼则虚吸则满只受得脏正气受不得外客气客气干则呛而咳矣;亦只受得脏腑清气受不得脏腑病气病气干亦呛而咳矣。
”《素问·咳论》说“五脏六腑皆令人咳非独肺也。
”说明咳嗽病变脏腑不限肺凡脏腑功能失调影响及肺皆可咳嗽病证相关病变脏腑。
肺主气咳嗽基病机是外邪气干肺肺气不清肺失宣肃肺气上逆迫气道而咳。
《医学心悟·咳嗽》指出“肺体属金譬若钟然钟非叩不鸣风寒暑湿燥火六淫邪外击则鸣劳欲情志饮食炙赙火攻则亦鸣。
外感咳嗽病变性质属实外邪犯肺肺气壅遏不畅所致其病理因素风、寒、暑、湿、燥、火以风寒多病变程可发生风寒化热风热化燥或肺热蒸液成痰等病理化。
伤咳嗽病变性质邪实与正虚并见他脏及肺者多因邪实导致正虚肺脏病者多因虚致实。
其病理因素主要“痰”与“火”但痰有寒热别火有虚实分痰可郁而化火火能炼液灼津痰。
他脏及肺如肝火犯肺每见气火耗伤肺津炼津痰。
痰湿犯肺者多因脾失健运水谷不能化精微上输以养肺反而聚痰浊上贮肺肺气壅塞上逆咳。
若久病肺脾两虚气不化津则痰浊更易滋生即“脾生痰肺贮痰器”道理。
如痰湿蕴肺遇外感引触从热化则可表现痰热咳嗽;若从寒化则表现寒痰咳嗽。
肺脏病如肺阴不足每致阴虚火旺灼津痰肺失濡润气逆作咳或肺气亏虚肃降无权气不化津津聚成痰气逆上引起咳嗽。
外感咳嗽如迁延失治邪伤肺气更易反复感邪而致咳嗽屡作伤咳嗽;肺脏有病卫外不固易受外邪引发或加重特别气候变化尤明显。
久则从实虚肺脏虚弱阴伤气耗。
【临床表现】。
由感邪性质、影响脏腑、痰寒热、火虚实等方面差别咳嗽有不临床表现。
咳嗽有白日咳嗽甚夜者有早晨、睡前咳嗽较甚者有午、黄昏、夜咳嗽较甚者。
咳嗽声音有咳声洪亮有力者有咳声低怯者有咳声重浊者有咳声嘶哑者。
咳痰色、质、量、味等也有不临床表现。
痰色有白色、黄色、灰色甚至铁锈色、粉红色等。
痰质地有稀薄、粘稠等。
有痰量少甚至干咳者有痰量多者。
痰有无明显气味者也有痰带腥臭者。
【诊断】。
以咳逆有声或咳吐痰液主要临床症状。
急性咳嗽周围血白细胞总数和性粒细胞增高。
3听诊可闻及两肺野呼吸音增粗或伴散干湿性哕音。
肺部X线摄片检正常或肺纹理增粗。
【鉴别诊断】。
哮病、喘病哮病和喘病虽然也会兼见咳嗽但各以哮、喘其主要临床表现。
哮病主要表现喉哮鸣有声呼吸气促困难甚则喘息不能平卧发作与缓迅速。
喘病主要表现呼吸困难甚至张口抬肩鼻翼煽动不能平卧。
肺胀肺胀常伴有咳嗽症状但肺胀有久患咳、哮、喘等病证病史除咳嗽症状外还有胸部膨满喘逆上气烦躁心慌甚至颜面紫暗肢体浮肿等症病情缠绵久难愈。
3肺痨咳嗽是肺痨主要症状但尚有咯血、潮热、盗汗、身体消瘦等主要症状具有传染性X线胸部检有助鉴别诊断。
肺癌肺癌常以咳嗽或咯血主要症状但多发0岁以上吸烟男性咳嗽多刺激性呛咳病情发展迅速呈恶液质般咳嗽病证不具有这些特肺部X线检及痰细胞学检有助确诊。
【辨证论治】。
辨证要。
伤咳嗽多久病常反复发作病程长可伴见它脏见证。
辨证候虚实外感咳嗽以风寒、风热、风燥主属实而伤咳嗽痰湿、痰热、肝火多邪实正虚阴津亏耗咳嗽则属虚或虚夹实。
另外咳声响亮者多实咳声低怯者多虚;脉有力者属实脉无力者属虚。
治疗原则。
外感咳嗽邪气壅肺多实证故以祛邪利肺治疗原则根据邪气风寒、风热、风燥不应分别采用疏风、散寒、清热、润燥治疗。
伤咳嗽多属邪实正虚故以祛邪扶正标兼顾治疗原则根据病邪“痰”与“火”祛邪分别采用砝痰、清火治正虚则养阴或益气宜又应分清虚实主次处理。
外感咳嗽般忌敛涩留邪当因势利导俟肺气宣畅则咳嗽止;伤咳嗽应防宣散伤正调理脏腑顾护正气。
咳嗽是人体祛邪外达种病理表现治疗不能单纯见咳止咳必须按照不病因分别处理。
分证论治。
·风寒肺。
症状咳声重浊气急喉痒咯痰稀薄色白常伴鼻塞流清涕头痛肢体酸楚恶寒发热无汗等表证舌苔薄白脉浮或浮紧。
治法疏风散寒宣肺止咳。
方药三拗汤合止嗽散。
方用麻黄、荆芥疏风散寒合杏仁宣肺降气;紫菀、白前、部陈皮理肺祛痰;桔梗、甘草利咽止咳。
咳嗽较甚者加矮地茶、金沸草祛痰止咳;;痒甚者加牛蒡子、蝉蜕祛风止痒;鼻塞声重加辛夷花、苍耳子宣通鼻窍;若挟痰湿咳而痰粘胸闷苔腻者加半夏、茯苓、厚朴燥湿化痰;若表证较甚加防风、苏叶疏风表;表寒里有郁热热寒遏咳嗽音嘎气急似喘痰粘稠口渴心烦或有身热者加生石膏、桑白皮、黄芩表清里。
·风热犯肺。
症状咳嗽咳痰不爽痰黄或稠粘喉燥咽痛常伴恶风身热头痛肢楚鼻流黄涕口渴等表热证舌苔薄黄脉浮数或浮滑。
方药桑菊饮。
方桑叶、菊花、薄荷疏风清热;桔梗、杏仁、甘草宣降肺气止咳化痰;连翘、芦根清热生津。
咳嗽甚者加前胡、瓜壳、枇杷叶、浙贝母清宣肺气化痰止咳;表热甚者加银花、荆芥、防风疏风清热;咽喉疼痛声音嘎哑加射干、牛蒡子、山豆根、板蓝根清热利咽;痰黄稠肺热甚者加黄芩、知母、石膏清肺泄热;若风热伤络见鼻衄或痰带血丝者加白茅根、生地凉血止血;热伤肺津咽燥口干加沙参、麦冬清热生津;夏令暑湿加六散、鲜荷叶清暑热。
·风燥伤肺。
症状喉痒干咳无痰或痰少而粘连成丝咳痰不爽或痰带有血丝咽喉干痛唇鼻干燥口干常伴鼻塞头痛微寒身热等表证舌质红干而少津苔薄白或薄黄脉浮。
治法疏风清肺润燥止咳。
方药桑杏汤。
方桑叶、豆豉疏风表清宣肺热;杏仁、象贝母化痰止咳;南沙参、梨皮、山栀清热润燥生津。
表证较重者加薄荷、荆芥疏风表;津伤较甚者加麦冬、玉竹滋养肺阴;肺热重者酌加生石膏、知母清肺泄热;痰带血丝者加生地、白茅根清热凉血止血。
另有凉燥伤肺咳嗽乃风寒与燥邪相兼犯肺所致表现干咳而少痰或无痰咽干鼻燥兼有恶寒发热头痛无汗舌苔薄白而等症。
用药当以温而不燥润而不凉原则方取杏苏散加减;药用苏叶、杏仁、前胡辛以宣散;紫菀、款冬花、部、甘草温润止咳。
若恶寒甚、无汗可配荆芥、防风以表发汗。
『伤咳嗽』。
·痰湿蕴肺。
症状咳嗽反复发作尤以晨起咳甚咳声重浊痰多痰粘腻或稠厚成块色白或带灰色胸闷气憋痰出则咳缓、憋闷减轻。
常伴体倦脘痞腹胀便溏舌苔白腻脉濡滑。
方药二陈汤合三子养亲汤。
二陈汤以半夏、茯苓燥湿化痰;陈皮、甘草理气和;三子养亲汤以白芥子温肺利气、快膈消痰;苏子降气行痰使气降则痰不逆;莱菔子消食导滞使气行则痰行。
临床应用尚可加桔梗、杏仁、枳壳以宣降肺气;胸闷脘痞者可加苍术、厚朴健脾燥湿化痰;若寒痰较重痰粘白如泡沫怯寒背冷加干姜、细辛以温肺化痰;脾虚证候明显者加党参、白术以健脾益气;兼有表寒者加紫苏、荆芥、防风表散寒。
症情平稳可六君子汤加减以调理。
·痰热郁肺。
症状咳嗽气息急促或喉有痰声痰多稠粘或黄痰咳吐不爽或痰有热腥味或咳吐血痰胸胁胀满或咳引胸痛面赤或有身热口干欲饮舌苔薄黄腻舌质红脉滑数。
方药清金化痰汤。
方用黄芩、知母、山栀、桑白皮清泄肺热;茯苓、贝母、瓜蒌、桔梗、陈皮、甘草化痰止咳;麦冬养阴润肺以宁咳。
若痰热郁蒸痰黄如脓或有热腥味加鱼腥草、金荞麦根、象贝母、冬瓜仁等清化痰热;胸满咳逆痰涌便者加葶苈子、风化硝泻肺通腑化痰;痰热伤津咳痰不爽加北沙参、麦冬、天花粉养阴生津。
·肝火犯肺。
症状上气咳逆阵作咳面赤常感痰滞咽喉咯难出量少质粘或痰如絮状咳引胸胁胀痛咽干口苦。
症状可随情绪波动而增减。
舌红或舌边尖红舌苔薄黄少津脉弦数。
方药黛蛤散合黄芩泻白散。
方青黛、海蛤壳清肝化痰;黄芩、桑白皮、地骨皮清泻肺热;粳米、甘草和养胃使泻肺而不伤津。
二方相合使气火下降肺气得以清肃咳逆平。
火旺者加山栀、丹皮清肝泻火;胸闷气逆者加葶苈子、瓜蒌、枳壳利气降逆;咳引胁痛者加郁金、丝瓜络理气和络;痰粘难咯加海浮石、贝母、冬瓜仁清热豁痰;火热伤津咽燥口干咳嗽日久不减酌加北沙参、合、麦冬、天花粉、诃子养阴生津敛肺。
·肺阴亏耗;。
症状干咳咳声短促痰少粘白或痰带血丝或声音逐渐嘶哑口干咽燥常伴有午潮热手足心热夜寐盗汗口干舌质红少苔或舌上少津脉细数。
方药沙参麦冬汤。
方用沙参、麦冬、玉竹、天花粉滋阴润肺以止咳;桑叶轻清宣透以散燥热;甘草、扁豆补土生金。
若久热久咳可用桑白皮易桑叶加地骨皮以泻肺清热;咳剧者加川贝母、杏仁、部润肺止咳;若肺气不敛咳而气促加五味子、诃子以敛肺气;咳吐黄痰加海蛤粉、知母、瓜蒌、竹茹、黄芩清热化痰;若痰带血加山栀、丹皮、白茅根、白及、藕节清热凉血止血;低热潮热骨蒸酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、白薇等以清虚热;盗汗加糯稻根须、浮麦等以敛汗。
【归预】。
因夹湿者湿邪困脾久则脾虚而积湿生痰成伤痰湿咳嗽;夹燥者燥邪伤津久则肺阴亏耗成伤阴虚肺燥咳嗽。
伤咳嗽多呈慢性反复发作程其病深治疗难取速效但只要精心调治亦多能治愈。
咳嗽病证若治疗失当无论外感咳嗽还是伤咳嗽其归总是由实虚虚实兼夹由肺脏而及脾、肾正所谓肺不伤不咳脾不伤不久咳肾不伤不喘病久则咳喘并作。
部分患者病情逐渐加重甚至累及心终导致肺、心、脾、肾诸脏皆虚痰浊、水饮、气滞、瘀血结而病情缠绵难愈甚至演变成肺胀。
【预防与调摄】。
咳嗽预防重提高机体卫外功能增强皮毛腠理适应气候变化能力遇有感冒及治疗。
若常汗出者必要可予玉屏风散用。
咳嗽要观察痰变化咳痰不爽可轻拍其背以促其痰液咳出饮食上慎食肥甘厚腻品以免碍脾助湿生痰若属燥、热、阴虚咳嗽者忌食辛辣动火食品各类咳嗽都应戒烟避免接触烟尘刺激。
【结语】。
外感咳嗽系外感六淫致肺气壅遏不宣;伤咳嗽或由肺脏病肺气虚、肺阴虚致肺不能主气肃降无权或因肝、脾、肾等脏腑功能失调形成痰火犯肺。
所以外感咳嗽以祛邪利肺治疗原则即祛风寒、散风热、除风燥以宣降肺气。
伤咳嗽祛邪扶正治疗原则分清邪实与正虚主次酌用祛痰、清火、清肝、健脾、补肺、益肾等治法以使肺能主气宣降有权。
要外感咳嗽慎用敛肺止咳法以免留邪患;伤咳嗽慎用宣散法以防发散伤正。
正确调护如预防感冒、戒烟等对巩固疗效、预防复发等有重要义。