乳腺癌保乳术治疗进展
【摘要】 随着生物免疫学的发展，对乳腺癌的认识也进一步加深。传统的根治术及全腋窝淋巴结清扫术受到了新的挑战，保乳术及前哨淋巴结活检的出现及临床应用进展迅猛发展。现将近年来关于乳腺癌保乳术及前哨淋巴结活检术新进展作一综述。
随着“乳腺癌为一全身性疾病”新概念的产生的同时，人们逐渐认识到，早期乳腺癌手术切除范围的大小，对患者预后影响不大；现代肿瘤治疗的原则是在根治的同时注重保存和改善患者的生存质量(功能与外形)，反映在乳腺癌的治疗上，就是手术切除范围趋向缩小。早期乳腺癌保乳术和放、化疗的综合治疗无论在局部和区域控制率方面，还是在长期生存率方面，均与根治术或改良根治术相同，保乳术及术后综合治疗已成为治疗早期乳腺癌的主要方法之一［1］。乳腺癌外科治疗从以局部解剖学为基础追求手术彻底性的根治术，逐渐向全身生物学改变为指导理论的防治方向发展。本文就近年来关于乳腺癌保乳术及前哨淋巴结(SLN)活检术新进展作一综述。
1 保乳术的理论基础 Fisher等［2］提出的“乳腺癌一开始就是一种全身性疾病，原发灶和区域淋巴结的处理方式不会影响患者的生存率”假说，已得到多个临床实验的证实。以Fisher为代表的乳腺癌生物学理论已得到坚实的临床研究支持，从而取代和改变了以往经典式、局限的Halsted理论。这些新的概念使乳腺癌外科治疗进入了以乳腺癌生物学特性指导的、局部治疗和全身治疗并重的乳腺癌治疗模式的时代，缩小手术范围成为当今乳腺癌手术的趋势。外科治疗方法经历了从根治术到扩大根治术,再到改良根治术。乳腺癌治疗失败的主要原因是远处转移；即使早期乳腺癌也可能是全身性疾病，这些都成为Fisher提出的保乳手术的理论基础。
2 保乳术的手术方式 主要有局部肿块切除、腺段切除和象限切除。象限切除包括了肿块所在区域的乳腺组织，表面皮肤和胸肌筋膜，若肿块位于乳房的外上象限，则和腋窝淋巴结做同一切口，整块切除［3］，同时加上腋窝淋巴结清扫。
3 保乳手术的技术问题。
3.1 切口设计 应同时兼顾手术解剖的方便和术后的形体效果。按美国全国外科乳腺癌及肠癌辅助治疗计划(NSABP)所推荐，肿瘤切除与腋窝解剖分别做切口。肿瘤切除的切口设计应以乳头为中心，将乳房划分为上、下两部分，肿瘤位于上方者采用以乳头为中心的弧形切口，下方者采用以乳头为中心的放射状切口；腋窝解剖的切口设计为平行于腋褶线的斜切口(长约5～6cm)。
3.2 切缘距瘤缘的距离 保乳术切除原发肿瘤时，切缘距瘤缘的距离非常重要，术后局部复发与手术切缘关系密切。一般认为切缘距瘤缘2cm即可［4］，但应保证切缘病检阴性［5］。有报道切缘阴性者，局部复发率仍在2%～8%，而切缘阳性者复发率更高［6］。但保乳术切缘距瘤缘的距离目前尚未统一，1～3cm都有报道。近年来，随着保乳术的广泛开展，放疗技术和设备的不断提高，不仅要求术中完整切除肿瘤，还要求镜下切缘无肿瘤细胞浸润。切缘距离肿瘤边缘0.5～1.0cm，切缘阳性者仅占5%，但肿瘤复发率仍很高［7］。NSABP和JCRT研究结果均显示，切缘距瘤缘镜下阴性者，5年局部复发率为3%；切缘距瘤缘1mm者，5年复发率为2%，二者差异无统计学意义。故手术中切缘送冷冻检查，不失为一种明确切缘安全度的可靠方法，术中对切除标本边缘的快速冷冻病理检查应为常规，是减少局部复发的措施之一。有证据表明，一旦切缘阳性即使再切除，仍有50%可能有癌细胞残留，放疗后复发的可能性大，故在2次切除后切缘仍阳性者应行全乳切除。
3.3 术中瘤床放置金属标记定位 国外有学者主张，肿瘤局部切除后，直接缝合皮肤，瘤床处遗留一凹陷，以利于放疗。不同的观点则认为，肿瘤从腺体切除后，腺体及皮下组织最好并拢缝合，消除残腔，使近期乳房形体效果更佳。其不足是不能准确定位病灶区放射野，术后遗留的切口处瘢痕与瘤床位置是重迭？是平行？还是垂直？均不确定。采用瘤床放置金属标记的方法来解决这一问题，须术前向患者及家属说明放置金属标记的意义，征得同意后，于切除肿瘤处的残腔四周放置银夹，然后缝合腺体和皮下组织，最后缝合皮肤。切口愈合后，在模拟机下依据金属标记定位病灶区的放射野，进行局部放疗，以确保放疗部位的准确。
3.4 腋窝淋巴结清扫 传统观点认为，腋窝淋巴结清扫是乳腺癌根治术的重要组成部分。但现在认为腋窝淋巴结清扫可以改善预后的证据不足，所以是否行该手术仍有争议。目前比较一致的意见是，SLN活检阴性，可以不必行腋窝淋巴结清扫。另外，腋窝淋巴结清扫范围尚有争议，但多数学者认为腋窝淋巴结清扫有助于准确的病理分期，并可降低局部复发的危险性。按Berg腋窝淋巴结的分级标准，应清扫Ⅰ、Ⅱ水平，即背阔肌前缘至胸小肌内侧缘范围内的所有淋巴结［8］，一般腋窝淋巴结清扫的数目应超过10个。但腋窝淋巴结清扫存在一系列并发症(如上肢水肿，淋巴积液等)，而部分腋窝淋巴结清扫术对腋窝淋巴结阴性者并不能提高其生存率。腋窝淋巴结活检阴性者存在30%的假阴性率。因此，若能找到一种方法来判断腋窝淋巴结是否必须清扫，从而使腋窝SLN阴性者避免行腋清扫，而SLN阳性者遗漏腋清扫，SLN活检就能满足这一要求。
3.5 前哨淋巴结活检术(SLNB) SLN是最早发生肿瘤转移的淋巴结，因此以肿瘤引流的第1站淋巴结状况来推断腋窝淋巴结是否有转移。近年来，乳腺癌SLN研究发展迅速，一系列大样本、前瞻性临床实验证实SLNB的安全性，SLNB可以提供准确的腋窝淋巴结分期。SLN阴性患者SLNB替代腋清扫术后，腋窝复发率和并发症都很低［9］。因此证实SLN阴性患者SLNB可以安全替代腋清扫术，且复发率较低。但乳腺癌SLNB探查还存在不少问题，首先SLNB存在假阴性，即在少数SLNB阴性时，其后的腋淋巴结发生“跳跃转移”的现象，或是SLN内已有微小转移而常规病理方法未检出，或检出的SLN不是真正的SLN，此乃目前SLN应用于临床的最大障碍。目前，欧美、澳大利亚大多数主要医疗中心，SLN阴性患者SLNB已经替代腋清扫术［10］。Pumshotham等［11］前瞻性随机实验也证实淋巴结阴性患者SLNB替代腋清扫术可以显著降低并发症，提高生活质量。前瞻性非随机实验的长期随访结果也获得了类似的结果［12，13］。
3.6 较大乳腺癌的保乳治疗 在较小肿瘤保乳治疗取得满意效果后，学者们开始尝试较大肿瘤的保乳治疗。van Dongen等［14］报道临床随机研究868例患者，其中696例(80.0%)肿瘤为2.1～5.0cm。中位随访13.4年，比较保乳加放疗与改良根治术的疗效。保乳组与改良根治术组的10年总生存率分别为65.2%及66.1%，无远处转移发生率分别为60.5%、66.0%，均无统计学意义。保乳组局部复发率5年内为11.8%，10年内为19.7%，明显高于改良根治术组(9.8%及12.2%)，保乳组复发也可能是新发的肿瘤病灶。虽然保乳组局部复发率较高，但这些复发对远处转移及总生存率无明显影响。
3.7 多发乳腺癌的保乳治疗 多发乳腺癌占乳腺癌患者的1.3%左右，一般认为是保乳的禁忌证，但这部分患者也有保乳要求。Cho等［15］报道了15例多发乳腺癌保乳手术的情况。经保乳手术，并保证术后标本切缘2mm内无瘤。术后进行了辅助化疗，化疗后瘤床放疗50～60Gy。中位随访76个月，93.0%(14/15)无瘤生存，1例死于全身病变而无局部复发。因此认为，只要切缘无瘤残存，辅以放疗及全身治疗，这类患者也可行保乳治疗。