自诉人：（身份基本情况）被告人：（同上）案由：（列明案件罪名）诉讼请求： 请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。事实与理由： ······（写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据）证据来源：此致ΧΧ人民法院附：本诉状副本 份 自诉人： 年 月 日
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