腹腔镜治疗上消化道穿孔与传统手术比较
【摘要】 目的 对比腹腔镜手术和传统开腹手术治疗消化道穿孔的临床效果。方法 消化道穿孔行穿孔修补术患者84例， 分为治疗组(腹腔镜手术)与对照组(传统开腹手术)， 各42例。结果 治疗组的手术时间、术中出血量、下床活动时间、肠道功能恢复时间、进食流质时间及住院时间都明显少于对照组， 差异均有统计学意义(P0.05);治疗组的并发症发生率为4.72%， 显著低于对照组的14.29%， 差异有统计学意义(P0.05)。结论 相对于传统开腹手术， 对上消化道穿孔患者采用腹腔镜手术治疗的临床效果。
上消化道穿孔是常见的消化系统疾病之一， 该病的主要表现为上腹部剧烈疼痛， 且触诊时有明显的反跳痛、压痛， 腹部肠鸣音消失等[1]。手术是治疗上消化道穿孔的重要方法， 传统开腹手术虽能获得不错的效果， 但存在创伤大、并发症多及病情恢复缓慢等缺陷， 限制了该手术在上消化道穿孔临床中的应用[2]。腹腔镜手术是一种微创手术， 近年来在上消化道穿孔临床中开始得到应用。为了对比腹腔镜手术和传统手术对消化道穿孔治疗的临床效果， 本院对84例患者进行分析， 现报告如下。
1 资料与方法。
1. 1 一般资料 收集本院于2010年1月～2014年12月收治消化道穿孔行穿孔修补术患者84例， 所有均经腹平片或腹部CT确诊。根据数字表法随机分为治疗组与对照组， 各42例。治疗组：男30例， 女12例， 年龄36～52岁， 平均年龄(42.43.7)岁;穿孔时间1～14 h， 平均时间(6.82.3)h;十二指肠球部穿孔27例， 胃穿孔15例。对照组：男26例， 女16例， 年龄28～65岁， 平均年龄(46.15.8)岁;穿孔时间30 min～15 h， 平均时间(6.32.4)h;十二指肠球部穿孔25例， 胃穿孔17例。两组患者的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P0.05)， 具有可比性。
1. 2 方法 治疗组给予腹腔镜手术治疗， 常规肠胃减压， 取头高脚低位20， 行气管插管全身麻醉。先于脐下缘作一道小切口， 将10 mm trocar置入， 并充入CO2进行人工气腹的建立， 同时以2～3 L/min的流速， 以维持腹腔压力10～15 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa);其次置入腹腔镜进行腹腔情况的探查， 选取左、右肋缘下和右侧麦氏点三点作为穿刺点， 分别将1个10 mm与2个5 mm trocar置入。然后于右上腹将冲洗吸引器置入， 并上推肝脏使穿孔充分显露出来， 将渗液吸干净， 同时在麦氏点将胃肠无创抓钳置入进行牵引。最后采用持针器夹持带针的2—0可吸收线进行穿孔全层的横向缝合， 缝合打结后用附近大网膜进行覆盖及固定， 用生理盐水进行腹腔的清洗， 并放置腹腔引流管， 关闭气腹及切口。对照组给予传统开腹手术治疗， 气管插管全身麻醉， 于右上腹直肌切开进行治疗， 用生理盐水进行腹腔的清洗， 术后放置引流管。
1. 3 观察指标 观察与对比两组患者的手术时间、术中出血量、下床活动时间、肠道功能恢复时间、进食流质时间及住院时间等手术指标及术后并发症发生情况。
1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数标准差( x—s)表示， 采用t检验;计数资料以率(%)表示， 采用2检验。P0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果。
2. 1 手术指标的比较 治疗组的手术时间、术中出血量、下床活动时间、肠道功能恢复时间、进食流质时间及住院时间均明显少于对照组， 差异有统计学意义(P0.05)。见表1。
2. 2 术后并发症 治疗组的并发症发生率为4.72%， 显著低于对照组的14.29%， 差异有统计学意义(P0.05)。见表2。
3 讨论。
消化道穿孔是一种常见的消化道急症， 具有起病急、变化快及病情重等特点[3]。穿孔后会使带有刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液溢入腹腔， 引发各类炎症， 且细菌病菌侵入引发感染或加重感染[4]。临床中对上消化道穿孔治疗的常规方法为传统开腹手术， 该手术通过直接开腹修补， 虽能取得较好的修复效果， 但存在切口大、出血多、视野局限、腹腔脏器暴露程度高以及术后并发症多等缺陷[5]， 不利于患者术后的恢复， 从而限制了该术式在上消化道穿孔临床中的应用。
本研究中， 治疗组的手术时间、术中出血量、下床活动时间、肠道功能恢复时间、进食流质时间及住院时间都明显少于对照组， 且治疗组的并发症发生率为4.76%， 显著低于对照组的14.29%， 表明腹腔镜手术治疗具有创伤小、恢复快及并发症少等优点。主要是由于腹腔镜下穿孔修复术具有以下几点优点：①在腹腔镜的引导下， 能有效扩大手术视野， 能充分吸除穿孔漏出的胃肠污染物， 且能充分、彻底冲洗腹腔， 并彻底清除潜在感染灶， 且对腹腔脏器的影响比较小， 有利于减少术后粘连性肠梗阻的发生[6];②腹腔镜还有利于穿孔的确诊， 特别是对于部分非典型溃疡病穿孔， 能有效避免误诊误治， 且能准确确定穿孔的部位， 从而能有效避免开腹手术盲目选择切口的情况;③腹腔镜手术无需开腹， 只需要建立3～4个穿刺口， 故手术创伤较小， 术中出血较少， 能有效避免因开腹手术引起的腹壁感染、脓肿等并发症;④腹腔镜手术是在腹腔中完成的， 能有效避免开腹手术室腹腔受到空气、纱布等对腹腔脏器引起的刺激， 从而有利于促进患者术后胃肠道动力的恢复， 可缩短患者的早期下床活动时间;⑤腹腔镜手术对于较小的穿孔往往只需进行全层缝合1～2针;对于较大的穿孔， 只需全层缝合3针及加大网膜覆盖即可[7]。但在腹腔镜手术中， 必须注意以下几点问题：①要求医生必须要具备熟练的腹腔镜操作技术， 并明确手术指征;②在术中必须要合理调整好气腹压力， 以防因气腹压力过大而引起细菌移位;③手术操作必须遵循精细、轻柔、无菌的原则进行， 避免损伤穿孔周围的组织;对于局部水肿严重的穿孔应先采用附近大网膜进行穿孔的覆盖、固定及封堵;④术中应先置入腹腔镜探查穿孔情况， 并取活检组织， 明确诊断后再进行修补;⑤对于术中怀疑为恶性溃疡穿孔或癌性穿孔者， 病变部位难以充分暴露， 穿孔较大难以在腹腔镜下操作的患者， 应及时转为开腹手术治疗[8];⑥在进行腹腔冲洗后， 应放置两处引流管进行引流， 术后先将盆腔引流管拔出， 在患者可进食后再将腹腔引流管拔出。
综上所述， 对于消化道穿孔患者行穿孔修补术治疗， 具有手术创伤小、出血少、恢复快等优点， 且能有效减少术后感染、肠粘连、肠梗阻等并发症的发生。但要求术者必须具有熟练的操作技术及掌握手术指证， 以提高腹腔镜手术的有效性、安全性。
参考文献。
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