侧脑室外引流加腰穿置管治疗出血性脑卒中脑室铸型

摘　要：目的：探讨侧脑室外引流加腰穿置管双向置管治疗出血性脑卒中脑室铸型的技术方法和临床疗效。方法：选取收治符合条件的23例出血性脑卒中脑室铸型患者，急行双侧或单侧侧脑室外引流加腰穿置管行脑脊液置换，尿激酶液化、溶解血凝块，打通脑脊液循环，对其临床资料进行回顾性分析。结果：术后引流管留置时间5～10 d，平均（7±0.5）d。治疗后复查头部CT示血肿引流充分，均无气颅及颅内感染。23例患者中恢复良好5例，需要人照顾13例，植物生存2例，死亡3例。存活患者无脑积水发生。结论：侧脑室外引流加腰穿置管治疗出血性脑卒中脑室铸型可明显降低脑室铸型的死亡率和致残率，是一种切实有效的治疗方法，且创伤小、操作简单，易于在有CT的基层医院应用。

关键词： 脑室铸型；置管 　　脑室铸型性脑出血临床表现重、预后差、致死率和致残率高、并发症多，是一种急性重症脑血管疾病。选取2007年3月～2010年12月收治的23例出血性脑卒中脑室铸型患者，急行双侧或单侧侧脑室外引流加腰穿置管行脑脊液置换，取得很好的临床疗效，结果令人满意，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料：本组23例患者均系经头部CT证实的高血压性脑出血破入脑室不铸型，其中男17例，女6例，年龄52～76岁，平均58岁。有高血压病史者15例，无高血压病史或叙述不清者8例。 1.2 临床表现：23例病例均出现意识障碍，其中昏睡6例，浅昏迷10例，深昏迷7例，即时出现消化道应激性溃疡5例，体温＞39℃ 6例。 1.3 影像学检查（头部CT）：原发性脑室出血5例，继发性脑室铸型18例，单侧脑室后半部铸型3例，单侧全脑室铸型6例，单侧全脑室伴三、四脑室铸型12例，全脑室铸型2例。 1.4 治疗方法：一般治疗：心电监护，吸氧，头置冰帽，适度脱水降颅压，控制血压，止血，预防应激性溃疡，预防感染，雾化吸入化痰，康复理疗。全部病例均即时在手术室局部麻醉下行脑室穿刺外引流术，随即行腰椎穿刺置管术。患者头部备皮，仰卧术台，标志出脑室穿刺点，严格消毒后铺无菌巾。根据不同部位脑室铸型，行单侧脑室额角穿刺置管，双侧额角穿刺置管，单额角加单枕角穿刺置管，双额角加双枕角穿刺置管，采用“定向软通道”微创技术穿刺成功后，一般先有5～15 ml血性脑脊液自软通道溢出，注意此时不要快速放脑脊液，以免突然减压后再次出血或小脑幕部的组织向上疝。抬高引流管，用5 ml注射器抽吸（负压一般不超过2 ml）半固态血肿，然后用生理盐水反复冲洗血肿，至冲洗液变清晰，注入2万U尿激酶（用2 ml生理盐水溶解）接无菌引流袋，关闭引流管，并将引流袋开口的部位挂到高于两耳连线上15 cm左右的部位。根据患者意识及瞳孔变化，决定是否开放引流管，一般关闭4 h，然后放开4 h，重复该操作。脑室外引流穿刺置管完毕后，应用一次性硬膜外麻醉穿刺包，在3～4腰椎间穿刺入蛛网膜下隙，置入引流管接无菌引流袋，注意穿刺针头的斜面方向向尾部，一般置入深度为20 cm，放出部分脑脊液。在脑室外引流管关闭期间，将腰穿置管开放，腰穿置管接引流袋的高度一般与床面相同。在脑室外引流管开放期间，在腰椎置管内注入3万U尿激酶（用5 ml生理盐水溶解）后，关闭腰椎置管。然后重复上述操作，即开放脑室外引流管时关闭腰穿引流管，关闭脑室外引流管时开放腰穿引流管。术后第1天，第3天复查头部CT，一般可见脑室铸型之血肿缩小。同时可见腰穿置管开放期间脑脊液的流出速度增加，提示脑脊液循环在逐渐恢复。以后根据影像学检查（头部CT）及患者意识情况，在CT提示脑脊液循环通畅情况下，关闭引流管24 h，观察患者意识障碍无明显加重后，拔出引流管。 思想汇报 /sixianghuibao/ 2 结果 　　本组23例患者均在入院后立即行脑室外引流术加腰椎穿刺置管引流术，平均置管时间（7±0.5）d，复查头部CT（存活病例）显示血肿溶解完全、正常脑脊液循环恢复，无一例存活患者出现交通性脑积水，无一例患者在手术操作过程中形成脑疝，亦无一例患者出现颅内感染。其中恢复良好5例，需要人照顾13例，植物生存2例，死亡3例。 3 讨论 　　脑室内出血分为原发性和继发性两类。原发性脑室内出血的原因是脑室脉络丛、脑室内及脑室壁的血管因动脉瘤、血管畸形等血管病变导致破裂出血。继发性脑室出血是指脑实质你的出血破入脑室所致[1]。在继发性脑室出血的患者中，无论患者意识情况怎么样，在脑出血分类中（依据患者出血后的意识分类），都会增加一级，说明脑室内血肿铸型患者，为脑出血重症类型。脑室内出血铸型，阻塞了脑脊液分泌、吸收的循环通路，会造成急性脑积水的发生，进而使颅内压迅速升高，形成脑疝，造成呼吸、循环中枢衰竭，危及生命。而脑室内的出血进入蛛网膜下腔后，血细胞遭到破坏，释放儿茶酚胺、5—羟色氨等血管活性物质，使血管痉挛，进而加重脑组织缺血、缺氧，产生大量自由基以及无氧代谢后，酸性物质生成过多，会使脑细胞受到不可逆的损害。因此，迅速清除脑室内血肿，打通脑室循环，对该类患者的预后至关重要。单纯的脑室穿刺引流清除脑室积血过慢，不能迅速解除丘脑下部及脑干受压，对第三、四脑室积血清除很少有直接作用，而尽早清除第三、四脑室积血是影响治疗预后的关键[2]。手术应该尽早进行，引流出脑室内的血液，尤其是中线部位的脑室内出血，打破脑室内出血改所致的一系列恶性循环，减少致死率和致残率。

开题报告 /html/lunwenzhidao/kaitibaogao/ 　　应用“定向软通道”微创技术，行脑室外引流操作，引流管可根据脑室的大小及形态的改变进而自行调节位置，保证脑室端在脑室内，减少引流管对脑组织的切割作用，更保证引流通畅。腰椎穿刺置管，一般采用的是一次性硬膜外麻醉管，穿刺套管时注意穿刺针的斜面面向尾端，避免麻醉管进入蛛网膜下隙后误伤脊髓下端的圆锥部位。在该操作中，会反复向蛛网膜下隙内注入尿激酶来溶解血凝块，因而，应该严格无菌操作、病房隔离和操作前的空气消毒。对该类患者，原来的时候，一般都会做脑室穿刺外引流，而对腰椎穿刺置管的重要性没有引起重视，根据临床经验，同时进行腰穿置管比单纯的脑室外引流置管会更快清除脑室内的血肿块，打通脑脊液循环通路，可有效防止或减少蛛网膜颗粒堵塞引起的交通性脑积水，以及脑室系统粘连引起的梗阻性脑积水。在该组23例患者中，同时进行了脑室外引流和腰穿置管，恢复良好5例，需要人照顾13例，植物生存2例，死亡3例（两例因就诊时机晚，进行救治前已出现双侧瞳孔散大，一例因合并肺部感染死亡），无一例存活患者出现交通性脑积水，无一例患者在手术操作过程中形成脑疝，亦无一例患者出现颅内感染。 4 参考文献 [1] 赵继宗.神经外科学[M].北京:人民卫生出版社,2007:529. 论文代写 [2] Todo T,Usui M,Takakura K.Treatment of severe intraventricular hemorrhage by intraventricular infusion ofuro Kinasse[J].Neruosurg,1991,11(1):51.