安置永久起搏器患者心脏手术中的麻醉管理
作者：王刚，周琪，陈婷婷，高长青，李佳春。
【摘要】 目的对安置起搏器的患者在心脏手术中的风险因素和处理进行探讨。方法近两年有7例安置起搏器的患者接受心脏手术和麻醉。起搏器类型包括6例DDD和1例AAI。所患心脏疾病：6例为冠心病和病窦综合症；1例为完全性房室传导阻滞。麻醉诱导采用芬太尼、咪唑安定和维库溴胺。术中均使用单极电烙。结果7例患者均未对起搏器使用磁铁。术中虽然将电烙输出能量降低，并应用短脉冲放电，但电烙仍成为对起搏器的最大干扰。1例患者术后起搏器失灵，考虑是起搏器导线移位所致。手术过程顺利，所有患者术毕均安置心外膜临时起搏器。结论详细了解手术中起搏器易损因素和相关并发症的知识，并采取正确的管理措施对保证安置起搏器患者在心脏手术中的安全有重要意义。
Intraoperative Management of Patients with Implanted Pacemakers for Cardiac Surgery。
Abstract: OBJECTIVE To evaluate the intraoperative potential risk factors and management strategies for the patients with implanted pacemakers in cardiac surgery. METHODSFor last two years 7 patients of cardiac surgery with implanted pacemakers submitted: 6 patients with DDD mode and one with AAI mode. Six cases suffered ischemic heart disease and sick sinus syndrome,one case had complete atriovenricular(A—V) block. Anesthesia was induced with fentanyl, midazolam and vecuronium. Unipolar cautery was used during surgery. RESULTSMagnet was not applied. Electrocautery remained the most common intraoperative interference to pacemaker,though power output of electrocautery was kept to a less energy,and using short bursts. One case appeared pacemaker output failure postoperatively,because of the possibility of lead dislodgement. The epicardial temporary pacing was prophylactic placed for every patients. The surgical operation was successfully performed and the operative course was uneventful. CONCLUSIONThese case reports suggest that either appropriate anesthetic management or knowledge of the potential electromagetic interference with pacemakers is required to perform these procedures safely.
Key words：Cardiac surgery;Pacemaker;Anesthesia;Electromagnetic interference。
随着起搏器技术的发展及起搏器临床应用范围和适应证的拓宽，心脏手术患者中携带起搏器者亦愈加常见。此类患者麻醉和手术中需要妥善处理的相关问题已经受到麻醉医生的重视。近两年，在本科完成的上千例心血管手术中，共有7例携带置入式永久起搏器的病例。本文拟就此类患者的麻醉和术中相关的特殊处理进行总结和讨论。
1资料和方法。
1.1一般资料。
7例患者平均年龄65.8（36～79）岁。安装起搏器的原因包括：病窦综合征6例；Ⅲ度房室传导阻滞1例。7例患者中有2例行非体外循环冠脉搭桥手术，其他5例分别在体外循环（extracorporeal circulation，ECC）下行肺动脉血栓剥脱、双瓣置换和常规冠状动脉搭桥。详情见表1。表1病症、起搏器类型和手术方式（略）。
1.2麻醉方法。
术前用药为吗啡10 mg皮下注射和东莨菪碱0.3 mg肌注。麻醉诱导采用咪唑安定0.06～0.08 mg/kg、利多卡因1 mg/kg、维库溴胺0.15 mg/kg，芬太尼7.5 μg/kg或舒芬太尼0.75 μg/kg。麻醉维持：切皮前和锯胸骨前，两组分别应用芬太尼7.5 μg/kg或舒芬太尼0.75 μg/kg，持续静脉泵入异丙酚2～3 mg/(kg·h)。
1.3监测。
患者入室后在局麻下行桡动脉穿刺测压。气管插管后,右侧颈内静脉平行置入两套双腔中心静脉导管并连接硝酸甘油微量泵、多巴胺微量泵和中心静脉测压装置。术中监测收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均动脉压(MAP)、心率(HR)、心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SPO2)和呼吸末二氧化碳(ETCO2 )分压。手术室内床旁均备有胸内和胸外除颤设备。
1.4手术方法。
胸骨正中切口，5例ECC手术中，冠脉搭桥术经右房插入腔房管建立ECC；肺动脉血栓剥脱和双瓣置换插上下腔静脉导管建立ECC，其中肺动脉血栓剥脱采用了深低温停循环方法。插管时注意起搏导线和电极的存在。术中均使用单极或双极电刀，电极板置于左大腿背侧。
2结果。
所有患者手术前均未改变起搏器程序，手术开胸、剥取乳内动脉和关胸前止血过程中，使用单极电刀和电凝。虽然降低电刀输出功率（从正常的40焦耳减少至20～30焦耳），并采用短脉冲放电，但对起搏器仍产生电磁干扰，导致短阵的起搏器异常起搏与自身心律不同步。由于是间断放电操作，尽管有心率短暂降至30～40次/min的情况，并未对血压造成明显影响，也未引发快速型心律失常。5例ECC患者，在灌注停搏液心跳停止后，ECG可见起搏信号，呈现“电机械分离”现象。心脏复苏时，表现为起搏心率，当心率超过起搏阈值后则完全恢复患者自身心率。关胸前均常规放置临时起搏器以备不测。本组第三例患者，手术当天下午出现窦性心动过缓，但植入的DDD起搏器失灵，遂启用临时起搏器，术后第三天DDD起搏器功能恢复正常。