直肠癌术后局部复发的原因及对策
由于病例选择、复发定义及统计方法不同，直肠癌术后局部复发率报告不一，目前接受的局部复发率包括单独局部复发和伴有远处转移的局部复发，文献报道的局部复发率为4%～21%，大多发生于术后2年内［１］。
(1)手术切除范围不够；(2)腹腔内游离癌细胞的腹膜种植；(3)吻合口复发。
1.2 局部复发的部位 主要见于原肿瘤床、手术野、吻合口、紧邻或粘连于原发肿瘤的腹膜。
2 临床病理学影响因素。
2.1 性别和年龄。
一般女性预后比男性好，可能与免疫因素（雌性激素的保护作用）、男性C反应蛋白含量较高和盆腔狭窄等原因有关［2］。年龄越小，预后越差，≤30岁的青年期直肠癌，肿瘤晚期、低分化癌的比例是老年的2倍，黏液细胞癌比例高达4倍，年龄影响肿瘤的临床病理学特性［３］。
2.2 肿瘤位置。
前瞻性多中心研究发现低位直肠癌T4期、低分化癌比例较高，术后5年局部复发率随肿瘤位置降低而升高。肿瘤位置不是影响复发率的主要因素，如能避免术中发生肿瘤或肠壁穿孔并保证周边切缘（CRM）阴性，肿瘤位置关系不大［４］。但挪威的研究表明低位直肠癌有不同的生物学行为，在排除R1切除和两组病理分期相似的条件下，直肠癌术后5年局部复发率18%（8/44）与高位 5%（5/96）仍有显著差异，无法用T期和N期解释［５］。而直肠前壁癌与其他部位相比，肿瘤5cm、静脉浸润、低分化和淋巴结转移比例较高，局部复发率明显升高（15.9% vs 5.8%）［6］。Lee等［7］也发现直肠前壁癌病期多较晚，T4期比例高，复发率（尤其男性）高于后壁或侧壁肿瘤。
3 手术相关因素。
3.1 手术方式。
国内外已有大量资料证明APR与AR无论在5年局部复发率或生存率上均无明显差异。Law等［8］前瞻性研究（n=622）报告直肠癌AR术后局部复发率：0～I期为0，II期8.6%，III期为14.8%。导致APR术后局部复发率较AR高的主要原因是距肛缘5cm的直肠癌T4期、术中肠穿孔和CRM（+）比例增加，而与手术方式无关［9］。
3.2 肠管切除范围。
安全远切缘长度尚有争议。国外多中心研究表明，81%～95%的直肠癌肠壁内扩散距离原发灶1cm，大多数直肠癌远切缘达2cm即可。对于下段直肠癌（距肛缘5cm）最小可接受的远切缘为1cm［10］。而国内大多主张远切缘≥3cm，对肿瘤生物学行为较差，恶性程度较高，分化差的粘液腺癌、低分化腺癌，远端肠段至少切除3～5cm，关键是要保证远切缘（AW）阴性。术中切缘快速冰冻切片检查有助于避免癌残留。
TME技术被认为是中低位直肠癌的标准手术，术后局部复发率可控制在3%～7%以内，适用于癌肿未侵出直肠固有筋膜(T1～3期)的患者，对于直肠上段和直肠、乙状结肠交界处癌，行部分直肠系膜切除术(PME)即可。王存等大组织切片研究发现直肠系膜后区淋巴结癌转移占56.1%（83/148），直肠系膜外带转移占34.5%（51/148），肿瘤侧系膜内淋巴结转移显著高于对侧（34.7% vs 6.1%）［11］。
3.4 Denonvilliers筋膜切除。
一项临床研究（n=30）发现仅40%直肠癌术后标本发现Denonvilliers筋膜，其中55%的直肠前壁癌未切除该筋膜，而后壁癌则几乎（90%）都未切除此筋膜［12］。直肠癌Dukes C期手术在此筋膜前解剖的术后局部复发率为6.5%，而在其后解剖则高达21%［13］。
尚有争议。以日本为代表的一方积极主张扩大清扫范围，将侧方淋巴结清扫定为治疗直肠下部癌的标准手术，认为直肠癌Dukes B、C期清扫侧方淋巴结有助于减少局部复发率和提高5年生存率。而支持欧美学者方则认为侧方淋巴结转移率低，扩大根治术后并发症和后遗症多，生活质量差，长期生存率并无明显提高。瑞典一项33例术后复发病例分析仅2例来源于侧方盆腔淋巴结，说明侧方盆腔淋巴结转移不是TME术后局部复发的主要原因［14］。Ueno等回顾性分析（n=237）PT3～T4期低位直肠癌行侧方淋巴结清扫（R0根治）术，发现有侧方淋巴结转移的患者，侧方清扫术后局部复发率仍高达44%，并不能有效阻止有侧方淋巴结转移患者的术后复发, 而无侧方淋巴结转移的11.7%局部复发率与侧方淋巴结无关［15］。
4.1 强调无瘤观念和技术。
医生的专业技术水平直接影响到手术疗效，而不在于手术的多少［16］。手术要保证近侧（OW）、远侧（AW）和周围（EW）切缘阴性，避免因不当操作导致癌细胞残留和促使癌细胞更多更进一步的转移，超过机体免疫系统的吞噬能力而形成复发灶。除了“不接触技术”常规盆腔和直肠残端冲洗可防止脱落癌细胞盆腔和吻合口种植，减少术后局部复发。禁止逆行机械性灌肠，约5%直肠癌保肛根治术后弧立性肠腔内复发的主要原因就是肿瘤细胞脱落并种植在吻合口周围粘膜［17］。
4.2 整块切除（En bloc）原则。
多因素分析显示CRM1mm为局部复发的独立预后因素，CRM（+）者局部复发的危险性增加3.5～12倍，外科医生应努力使CRM1mm［18］。Birbeck等（n=586）发现直肠癌CRM状态预示局部复发可能的精确度为75%。CRM阳性有6种类型：直接肿瘤扩散、非连续性肿瘤扩散、肿瘤在淋巴结内、肿瘤在血管内、肿瘤在淋巴管内和肿瘤在神经周围扩散。其中直接扩散和位于淋巴管内的局部复发率最高。CRM阳性的3年局部复发率为38.2%，阴性仅为10%［19］。
锐性分离骶前间隙，Denonvilliers筋膜前解剖，保证盆筋膜脏层的完整无破损。直肠上段癌要求肿瘤远端直肠系膜的切除不得少于5cm，而且切面必须绝对垂直于直肠肠壁，防止在游离肠管的过程中逐渐切入直肠系膜中向肠壁靠近（即“锥切”）。切除后标本要求外膜光滑、完整，直肠系膜长于肠管，标本上任何细小的破损均有可能成为日后复发的“祸根”。
4.4 避免穿破肿瘤附近的肠管。
术中直肠穿孔是复发的主要原因。Wibe等报告直肠癌术中有穿孔者，5年局部复发率显著升高（23% vs 9%）。Eriksen等［20］（n=2873）也有相近的研究报告（28.8% vs 9.9%），并发现穿孔率随肿瘤位置的降低（APR手术）和年龄（80岁）的增大而上升。规范TME技术是防止肠壁穿孔的有效方法。
4.5 规范淋巴结清扫。
国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症联合会（AJCC）建议手术切除的淋巴结数量至少需12枚。淋巴结清扫不够，可能导致阳性淋巴结残留。美国大样本（n=116995）调查发现仅37%结、直肠癌根治术后切除的淋巴结在12枚以上，平均切除淋巴结数为9枚［21］。Braat等分析Pubmed有关报道也发现75%直肠癌术后标本中≤10个淋巴结，若标本中检出18个淋巴结仅有25%精确度，淋巴结数40个对T1～T2期则达85%精确度。除手术原因外，病理科医生通常只检查较大的淋巴结，而实际上约70%的转移淋巴结直径＜5mm［２２］。应强调规范淋巴结清扫和标准化病理检查，侧方淋巴结清扫不作为常规。