医院风险管理制度

医院风险管理制  目 及识别、报告、处置、防各类风险事件发生建立科学、高效风险防体系保障患者、医人员及访者安全。

围 全院风险事件管理

3 定义  3 医院风险 能够引起患者、医人员及访者受到伤害性影响人或然事件

3 医院风险管理 医院通对现有和潜风险识别、评价和处理,有组织、有系统地减少风险事件发生,以及评估风险事件对患者和医院危害及济损失不断提高质量管理活动。

3 33 风险评估危害鉴定并量化确定特定项目发生可能性和危害严重性。

3 风险控制 风险评估终目标,即综合以上各项评估结,进行风险规避、降低、移、可接受改善等。

5 35 灾害脆弱性分析(zr Vlrbl V)确定潜紧急事件,以及这些紧急事件可能给医院运行以及对医院,带直接或接影响。

R 36KR 模型 适应医疗机构脆弱性分析工具由 V 评分标准、然灾害事件 V 评分表、医院技术事件 V 评分表、人员伤害事件 V 评分表、危险品伤害事件 V 评分表和灾害脆弱性分析汇总表组成。

7 37 然灾害 事件 然界所发生异常现象例如台风、飓风、强雷暴、降雪、暴风雪、冰雹、地震、海啸、极端温、干旱、洪水、野火、滑坡、溃坝、火山爆发、流行病暴发等。

8 38 医院技术事件 医院部出现技术性故障譬如信息系统故障、通讯故障、部火灾、部水灾、天然气故障、电力故障、发电机故障、短缺、供水故障、污水系统故障、火警故障、医用气体故障、部危险品暴露﹑供应短缺、结构性损坏等。

9 39 人员伤害事件 医院及社区发生人员伤害事件,譬如规模伤害事件(医疗感染)、规模伤害事件(外伤)﹑治安(伤医)事件、人员坠楼、孩童丢失(婴儿失窃)﹑投毒等恐怖事件、爆炸物威胁等。

0 30 危险品伤害事件 医院危险品医院运行造成危害情况,譬如规模危险品伤亡事件(历史事件5 名受害者)、规模危险品伤害事件(历史事件5 名受害者)、外部化学品暴露、部泄漏、恐怖击(化学性质)、部放射性物质暴露、恐怖击(放射性)。

3 失效模式与效应分析(l l)是种系统性方法用以识别流程可能失效情况、什么会失效以及如何可以使其更加安全。

权责  医院质量与安全管理委员会审核医院总体风险评估及各专业领域风险评估情况制订医院风险管理行动计划并监督实施。

各专业委员会责各专业领域风险管理指导和监督,审核专业领域风险调、评估和改进行动计划;协调并监督风险防 及改进措施落实,每年向医院质量与安全管理委员会汇报。

3 办公室责风险管理方案制定及各项专业协调工作。

其他各职能部门责部门职责围危害识别与风险评估,风险控制及管理措施规划、制定风险管理方案。

5 临床医技科室职能科室指导下进行相关风险管理工作做应急预案演练工作。

6 员工学习掌握风险管理制参加医院风险相关培训了风险管理流程,积极参与医院风险管理工作。

5 制 容 5 风险种类 5 直接诊疗风险诊疗程对患者及医人员产生伤害风险事件,如医人员职业暴露、患者手术并发症等。

5 接诊疗风险与诊疗不相关对患者、医人员及访者产生伤害事件主要包括然灾害事件医院技术事件、人员伤害事件危险品伤害事件

5 风险 5 员工不良事件上报以及科室我检分析

5 医院职能部门日常督管理,如总部勤检、医部医疗质量督、护理部护理质量督等。

53 患者投诉。

5 医院质量与安全管理相关委员会季或年讨论、分析与总结。

53 风险评估 53医院质量与安全管理委员会指导下开展全院性和部门性风险评估,周期 次年。

53 直接诊疗风险 53 不良事件按照严重分级确定风险优先级详见《不良事件报告及根原因分析制》。

53高风险流程、系统进行失效模式与效应分析()。

533 接诊疗风险进行灾害脆弱性分析(V)。

5 灾害脆弱性分析(V) 5 拟定主题由安全生产管理委员会按照风险管理要拟定主题。

5 分析并列出可能危害(风险)依据风险采用头脑风暴法,并结合上年医院发生重突发事件,将医院目前存风险逐列出。

例如,医院各种医疗行;台风、暴雨等然灾害类事件;水电气信息系统等技术类事故;进入我院工作人员所造成伤害;放射性物质暴露等危险品所造成伤害等。

53 评估方法风险危害发生可能性事故严重性(包括影响因素及应急准备)乘积得出风险积分。

5 V 评分标准 5 可能性0~3 级,3 级是可能性高评分,发生可能性越风险越高。

5 严重性分两部分。

5 影响因素分别对人力影响、对产影响和对运营影响,分别 0~3 级3 级是影响评分,影响越风险越高。

5 应急准备分别准备工作、部响应和外部响应,分别 0~3 级3 级是对准备差评分,准备越不足风险越高。

55 按照评估标准对四类别风险进行评分。

如该类别不适用,则发生可能性平分处标 0。

得出评分,每类别按照风险值从高到低顺序排列。

56 风险等级划分及处理 56 相关风险值达 30%以上事件风险事件,应重进行应急预案完善及演练,必要医院总体应急预案基础上制定部门预案并加强再培训和应急演练,持续完善。

56其他具有风险事件,要定期进行培训和演练,持续完善。

563 通培训与演练使各级各类人员明确应急状态下职责和应急反应行动程序。

57 风险控制  57 医院质量与安全管理委员会定期召开工作会议,将高风险项目确定优先级改进项目。

57 将 V 评估得出高风险事件管理改善纳入医院质量与安全管理委员会年工作计划进行重改进。

573医院质量与安全管理委员会会每年确定至少项高风险流程,应用 进行改进。

57 完善应急预案管理,制定或修订相应高风险项目相关应急预案各涉及部门加强应急预案演练工作。

575医院质量与安全管理委员会至少每年对风险控制项目执行与监督情况进行年性回顾以保证其有效性和可持续性,通风险控制,减少其发生可能性,降低发生严重性。

576 风险实监控处置,各部门实了掌握风险发生实际情况,随掌握风险发生进程,实发布处置命令,降低或消除风险可能带不良。

55 失效模式与效应分析() 55 选择流程并组建团队。

选择高风险流程,组建由 ~0 名成员组成团队团队成员包含相关部门人员、专(可扮演促进者角色)以及有策权院领导。

55 画出流程建立详细完整流程图所有流程所涉及多部门或多科室须参加。

制作流程图要先画出主要流程步骤,再根据主要流程结构画出子流程,分别对流程步骤进行编码,以便有效对应分析

553 进行 表格化系统分析

553 改善前危害分析用头脑风暴法出潜失效模式原因与使用 危害指数矩阵每失效模式进行危害指数评分(危害指数发生率严重)。

553判断树分析进行危害指数评分,根据危害指数依次从单弱、有效控制、可侦测三方面进行判断树分析,确定是否继续进行 下分析步骤。

5533确定策类别依据判断树分析结,确定该失效模式策类别,主要包含三策,分别排除、控制、减灾。

排除主要指加强预防,减少事件发生概率;控制主要指设立检测屏障,使事件旦发生就能立即被察觉;减灾主要是通处理或补救手段降低事件造成严重影响。

55重新设计流程针对潜高风险失效模式,进行流程改进,并制定改进措施;根据改进措施迫切性与可行性,拟订执行计划与监督方式,指定责部门与完成日期。

555执行改善与监督依据流程改进计划实施,并监督管理改进 效定期评估确保所有改进措施已实施实施改进措施应有合理说明。

56考核将风险管理纳入职能部门目标管理进行考核,医院质量与安全管理委员会每季或半年召开工作会议对各部门风险管理情况(包括风险管理培训、应急预案演练情况等)进行汇报讨论。

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